每周一课NO76王刚教授晚期卵巢

本期主讲

王刚，医学博士（后）、妇产科主任医师，教授。医院院长助理、腹腔镜培训中心主任。年毕业于华西医科大学（现四川大学），获医学博士学位。年进入中山（医科）大学临床医学博士后流动站医院博士后工作站，年11月出站并留任医院妇产科工作至今。年8月至年1月赴澳大利亚新南医院进修半年。年11月与FelixWONG教授共同倡导并组织创立了“中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会（CA-AMIGO）”。本期课程摘要

肿瘤细胞减灭术或大块切除术是指那些针对晚期卵巢癌病人实施的以最大限度地切除肿瘤为目的的手术措施。意思是最大限度的切除肿瘤，尽量达到切净；如果无法切净，也应想尽一切办法把残留肿瘤的最大直径缩小到1cm以下。为了达到这个目标，有时甚至“不择手段”，但是不能不计后果。腹腔镜卵巢癌肿瘤细胞减灭术难度大，目前仍颇受质疑。要不要做？可不可以做？哪些病人可做？由谁来做？怎么去做？做完后怎么办？等临床相关问题值得我们。

一、腹腔镜卵巢癌肿瘤细胞减灭术的必要性、可行性

1、追求微创技术的应用是医师和患者共同的权利；

2、微创技术能缩短术后恢复期，保证术后化疗及时性；

3、没有明确存在且不可克服的负面作用；

4、国内外有许多成功的先例，有史可鉴，前景令人鼓舞；

5、不成功、不满意时还有开腹手术做后盾和保障；

6、技术、设备、能源改进，持续提高将不再是梦。

二、腹腔镜卵巢癌肿瘤细胞减灭术的适应症、类型

1、适应症：腹腔镜评估可以完全去除肿瘤，至少残留病灶直径不超过1cm。

2、类型：初始治疗的肿瘤细胞减灭术、化疗后的间隙性肿瘤细胞减灭术、复发后的再次肿瘤细胞减灭术。

三、腹腔镜探查评分预测晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术的可行性

为了准确评估卵巢癌肿瘤细胞减灭术的可行性，国外学者根据肿瘤的部位、大小、黏连程度，针对卵巢癌的开腹式肿瘤细胞减灭术制定了卵巢癌肿瘤细胞减灭术可行性评估量化表（图1），对临床具有一定指导和参考价值，其阳性预测值较高，但阴性预测值较低，还有待改进。我们探索腹腔镜下行卵巢癌肿瘤细胞减灭术，把这个评分系统再细化、全面，而且在评估项目里增加了盆腔肿瘤和术者的判断，根据肿瘤部位、大小、切除的可能性和难度分为四个等级，以预测手术可行性、满意度、治疗效果及预后，见图2-5。

图1

图2

图3

图4

图5

四、腹腔镜卵巢癌肿瘤细胞减灭术的内容与步骤

1、手术步骤：

（1）确认诊断/治疗方案：探查、活检、腹水、评估；

（2）盆腔肿瘤切除/消融：子宫、附件、盆腹膜病灶的去除；

（3）腹膜后淋巴结切除：≤Ⅲb期、≥Ⅲc期怀疑腹膜后淋巴结增大或转移；

（4）指定脏器/组织切除：大网膜、阑尾（粘液性肿瘤）；

（5）转移/种植癌灶去除：腹/浆膜、受累脏器；

（6）标本取出/腹腔冲洗：装进标本袋后经阴道、腹部小切口取出；

（7）腹腔化疗、穿刺孔灌洗/缝合：术后常规冲洗腹腔、留置化疗药行腹腔化疗，腹壁要求每一个穿刺孔全层缝合。

2、手术注意事项：探查要全面、仔细，警惕视觉死角；眼见未必为实，警惕触觉丧失误判；量化评分是理想，医师经验更重要；莫忽视广泛性粟粒性浅表种植；不要轻言放弃，经过努力一定会得到相对满意的效果。

3、盆腔肿瘤切除：

（1）内容：子宫+双附件±盆腹膜肿瘤切除；

（2）病例：盆腔肿瘤几乎都是可以切除的！

（3）原则：完全切除所有肉眼可见肿瘤；

（4）关键：子宫前后方粘连分离、腹膜外间隙；

（5）技巧：充分利用腹膜外间隙进行分离切除；

（6）注意：无瘤操作，恰当缩瘤，防止播散；

（7）警惕：出血及膀胱、直肠、输尿管损伤；

（8）预案：中转开腹、盆腔脏器切除/阔清术。

4、大网膜切除：

（1）病例：LPM-OCS-AOC大网膜评分≤2分；

（2）原则：完全切除所有肉眼可见肿瘤；

（3）器械：超声刀、Ligasure、PK刀、双极等；

（4）关键：横结肠肝曲、脾曲部位粘连分离；

（5）技巧：找到突破口，从易到难逐步分离切除；

（6）警惕：肝、脾、胃、结肠撕裂、出血；

（7）预案：中转开腹、结肠节段切除吻合/造瘘。

5、阑尾切除：

（1）病例：粘液性癌/可以转移，阑尾根部、回肠无浸润；

（2）原则：从根部切除，完全切除所有肉眼可见肿瘤；

（3）器械：超声刀、Ligasure、PK刀、双极等；

（4）关键：系膜根部粘连分离；

（5）技巧：改良/简易切除方法（阑尾系膜和血管凝扎，根部两次套扎），免除荷包缝合；

（6）警惕：回盲部肠管损伤，术后肠瘘。

6、腹膜种植癌灶去除：

（1）病例：LPM-OCS-AOC腹膜评分≤2分；即腹膜外/后间隙存在或可分离；

（2）部位：壁腹膜、隔膜、肠系膜；

（3）原则：尽可能全部去除，至少残留癌灶1cm；

（4）器械：氩气刀、双极电凝；

（5）方法：切除、消融或刮除；

（6）关键：正确分离癌灶与邻近组织器官间粘连；

（7）警惕：腹膜后及邻近组织、脏器损伤。

7、腹膜后淋巴结切除：

（1）病例：腹部转移肿瘤病灶≤2cm（≤Ⅲb期），腹膜后淋巴结增大或可疑转移；

（2）原则：满足手术病理分期要求、减灭肿瘤；

（3）方法：系统切除（分期）/选择性切除（减瘤）；

（4）关键：腹膜后分层解剖、血管间隙解剖；

（5）技巧：超声刀使用、适度牵张、有效暴露、凝切到位、补救及时；

（6）警惕：大血管、神经、输尿管损伤及出血。

8、受累脏器切除与重建：

（1）病例：LPM-OCS-AOC脏器评分≥4分；但通过部分或全部脏器切除可切净癌灶；（2）部位：脾、回盲部、乙状结肠、直肠、肝、胃；

（3）原则：尽可能切除病灶，尽可能保留器官功能；

（4）方法：专科医生、专业操作，切除与重建并重；

（5）关键：尽可能保留足够的器官、组织和功能；

（6）注意：患者、家属、医生三方面认可、同意；

（7）警惕：出血、损伤、切口瘘、术后功能障碍；

（8）预案：中转开腹。

9、转移性卵巢癌手术：

（1）适应症：原发肿瘤已经得到有效控制或者可同时切除；腹腔镜下评估盆腔肿瘤可切除；

（2）术式：子宫双附件切除+腹腔镜所见肿瘤切除。

五、腹腔镜卵巢癌肿瘤细胞减灭术应注意的几个问题

1、观念与认识：路径改变，原则不变；内容不变，技术更难；方法不变，效果会变；期望不变，实效难控。

2、术后处理：

（1）对症支持，尽早化疗；

（2）规范化疗：足量、足程、按时；

（3）规范随访：评估时间、评估内容；

（4）重视难治性病例处理：耐药、未控、复发。

3、病人管理的路径：见下图

4、医师资质与技能、器械与设备：

（1）四级妇科腹腔镜医师+有经验的妇科肿瘤医师；

（2）丰富的妇科肿瘤手术经验：腹腔镜、开腹手术；

（3）手术室具备良好的设备、器械、能源，如高清镜、超声刀、血管结扎束、氩气刀、激光、机器人手术系统等；

（4）外科具备腹腔镜下肠切除、胃（部分）切除、脾切除以及大血管损伤修复（镜下或开腹）等技术；

（5）麻醉科、ICU等具备足够的技术实力和设备装置。

外科手术刀永远是一把双刃剑！腹腔镜卵巢癌肿瘤细胞减灭术虽然有争议，我们不应该也不可能叫停一切将腹腔镜用于卵巢癌诊断、评估、治疗和监测的探索与尝试！在严格选择患者的前提下，对晚期卵巢癌患者实施腹腔镜下肿瘤细胞减灭术在技术上是可行、有效和安全的。

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