JCO重磅推荐晚期卵巢癌患者一线治疗方案

今天给大家分享JCO（journalofclinicaloncology，IF=24.）杂志最新发表的关于卵巢癌一线治疗和维持治疗的文章，本文由一则卵巢癌患者的案例展开后续治疗。文章里集中汇总了卵巢癌历年经典临床试验，涉及海量信息，帮助医生或者患者更好地了解如何将关键的临床研究结果应用于临床实践中。

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案例基本情况

一名健康的51岁女性腹部医院进行腹部和骨盆的计算机断层扫描成像发现盆腔有11.6厘米的肿块，腹膜后淋巴结肿大，右肾积水和肠系膜肿瘤沉积（图1A）。血清CA-升高至1,U/mL。

于是接受了原发性细胞减灭术，包括子宫切除术，双侧输卵管卵巢切除术，阑尾切除术，盆腔肿瘤切除术，卵巢切除术和结肠直肠吻合术的低位前切除术。在术中，又发现患有双侧卵巢肿块，盆腔和主动脉旁淋巴结肿大，以及4厘米的网膜肿瘤;此外，子宫和直肠乙状结肠都有粘附的肿瘤沉积物。在手术过程中切除所有肿瘤。最终的病理学表明患者患有高级浆液性癌（图1B），由于上腹部受累，肿瘤沉积物大于2cm，以及腹膜后淋巴结受累，因此被确定为IIIC期。她接受了种系基因检测，并未发现BRCA1，BRCA2，BRIP1，RAD51C或RAD51D基因的突变。她在最佳（R0）切除术后进行了辅助化疗。患者究竟该选择什么化疗方案？又该如何延缓复发呢？

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原发性细胞减灭术还是新辅助化疗？

大多数上皮性卵巢癌（EOC）患者会出现晚期进展的情况，如上腹部或淋巴结转移（III期）或涉及腹部以外区域或血行扩散至肝脏或脾脏（IV期）。出现的症状是非特异性的，包括腹痛，腹胀和早饱。血清CA-水平通常在晚期EOC中升高，但单独的CA-是非特异性标志物，其可在其他肿瘤类型或非恶性病症如腹膜炎中升高。然而，据报道CA-与癌胚抗原的比率≥25，EOC的特异性为％。疑似诊断为EOC的患者需要先行判断，是选择原发性细胞减灭术（PDS），术后行六个周期的铂类化疗方案，还是先行3周期的新辅助治疗，后进行间隔细胞减灭术，再跟着三周期的铂类化疗。一般来说，原发性细胞减灭术通常是首选，对于病情太重而无法安全接受初次手术的患者来说，新辅助化疗接着间隔减灭手术是一种可接受的替代方案。PDS后残留的肿瘤负荷是一个明确的预后因素。与直径大于1cm的残留肿瘤的患者相比，具有直径1cm或更小的残余肿瘤沉积物的患者具有更好的结果。在原发性细胞减少术（R0切除术）完成时没有严重残留病的患者具有最佳结果.研究人群通常根据切除状态进行分层，以便更好地解释每个预后组的结果并识别重建状态可能赋予给定疗法的潜在预测价值。

卵巢癌术后辅助治疗，标准用药是用每3周一次的紫杉醇加卡铂化疗6个周期，在这个基础上，目前有很多新的研究成果。部分病人经过妇产科医生评估后不适合做前期肿瘤减灭手术或原发病灶切除术，先做新辅助化疗，ECOTC研究显示，新辅助化疗非劣效于辅助化疗的，其总生存是相似的。

原发性细胞减灭术后，III期EOC患者通常行卡铂联合紫杉醇双药辅助化疗方案，诱导临床完全缓解。很多患者对原发性细胞减灭术有反应，但仍有70％以上的晚期卵巢癌患者会出现疾病复发，所以需要跟上预防复发的策略。在卵巢癌辅助治疗方面，有几个不同的选择，包括：每周给药方案、腹腔化疗、Bevacizumab抗血管生成、维持治疗、内分泌治疗等。

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紫杉醇周方案vs3周方案

自年以来，基于三项独立的随机试验（GOG，OV10和GOG），铂类药物与紫杉醇的组合已被确立为标准治疗。更密集的细胞毒性化疗方案，包括静脉注射（IV）剂量加强的铂，三联疗法，或使用含有拓扑替康，吉西他滨或脂质体多柔比星的连续双联，与静脉注射卡铂和紫杉醇相比，未显示出优势。

JGOG研究是在日本卵巢癌患者中开展的一项研究，其中表明紫杉醇每周一次密集给药与每3周一次的标准治疗方案相比，中位随访6.4年结果显示，剂量密集的紫杉醇+卡铂每周方案（dd-TC）较紫杉醇+卡铂3周方案（c-TC)可显著改善患者中位PFS(28.1月vs17.5月）和5年OS率（58.6%vs51.0%）。但是这一结果并未在GOG的美国卵巢癌患者中得到验证。

年发表在NEJM上的GOG-0研究显示，在卵巢癌一线治疗中，16％未接受贝伐单抗的患者紫杉醇每周一次剂量密集方案比每3周一次的方案能够延长无进展生存PFS3.9个月，14.2月vs10.3月；然而，在84％接受贝伐单抗联合化疗的患者中，紫杉醇每周方案并不能延长PFS和OS。所以，如果从经济学角度来看，没有用Bevacizumab，每周给药要比每3周给药效果要好。

该研究表明，剂量密集的紫杉醇对使用贝伐单抗的卵巢癌患者不会带来额外的益处，但对未接受贝伐单抗的患者可能仍具有价值。

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腹腔化疗IPvs静脉化疗IV

由于大多数复发发生在腹腔内，因此腹腔化疗IP可以通过向腹膜表面递送高浓度铂类药物治疗肿瘤细胞。

两项III期研究显示OS的统计学显着改善，另一项III期研究显示，IP化疗对OS的临床显着改善。

GOG研究表明，接受满意肿瘤细胞减灭术（残留灶≤1cm）的Ⅲ期卵巢癌患者，腹腔化疗比静脉化疗延长PFS和OS。比较了顺铂（i.v75mg/m2，D1）+紫杉醇（i.v.mg/m2.D1）与紫杉醇（i.v.mg/m2，D1）+顺铂（i.p.mg/m2，D2）+紫杉醇（i.p.60mg/m2.D8）方案的疗效，名经过满意肿瘤减灭术的患者进入研究，腹腔组与静脉组比较，中位PFS分别为23,8月和18.3月，中位OS延长15.4个月（65.6月vs49.7月），均具有统计学差异。然而，这种组合治疗方案比单独IV化疗引起更多副作用。研究人员正继续研究低剂量疗法和替代药物，以期获得同等获益的同时降低副作用。

GOG试验中第1组为卡铂、紫杉醇联合贝伐珠单抗静脉治疗，第2组为卡铂腹腔化疗联合紫杉醇和贝伐珠单抗静脉治疗，第3组为顺铂＋紫杉醇腹腔化疗联合紫杉醇、贝伐珠单抗静脉治疗，后续均行贝伐珠单抗维持治疗，PFS期分别为26.8个月，28.7个月和27.8个月。

GOG的结果与GOG中的结果大不相同，并引起了对IP化疗使用的