华西大查房病例讨论nbsp腹腔热灌

各位老师，各位同道晚上好，我今天根据本次查房给我安排的题目，给大家讨论一下腹腔热灌注化疗在复发性卵巢癌中的应用。

20世纪80年代就已经提出腹腔热灌注化疗的概念，最初应用于腹膜癌。90年代后应用逐渐广泛，目前腹腔热灌注化疗对腹膜间皮瘤、腹膜假粘液瘤，阑尾肿瘤以及胃肠道肿瘤都有效，对于腹膜间皮瘤和腹膜假粘液瘤来讲是一种标准的治疗方式。美国腹膜恶性肿瘤学会已经针对有腹膜转移的结直肠癌发布了相应的腹腔热灌注化疗指南。近年来，腹腔热灌注化疗也用于有腹腔转移的卵巢癌和子宫内膜癌。

腹腔热灌注化疗的主要作用机理有以下几点：第一，热量本身的物理作用能够直接杀伤肿瘤细胞；第二，腹腔热灌注可以增加肿瘤细胞对化疗药物的通透性；第三，腹腔热灌注化疗可以抑制肿瘤细胞损伤的修复和增值。

目前腹腔热灌注化疗在妇科肿瘤的应用主要集中于卵巢癌。目前相关文献不多，可查到33项相关研究，但是质量证据顶级不高。现在有越来越多的证据支持使用热灌注化疗，NCCN等指南均有提到这种治疗方式，但并未列入正式推荐。研究质量证据等级不高，结果不一致为主要原因。

我们来看去年发表的这篇Meta分析，包括了有37项研究，该分析的结论是对于初始以及复发的卵巢癌患者，腹腔热灌注化疗比静脉化疗可改善患者的总生存率。

关于复发性卵巢癌的治疗策略，首先要评估患者有无手术机会，如果有手术机会，先手术，术后接着化疗；如果没有手术机会，则行化疗，最后行姑息治疗及支持治疗。

我们再来看一篇去年发表的关于腹腔热灌注化疗治疗复发性上皮性卵巢癌的前瞻性III期临床试验。

该研究针将IIIC期及IV期初始治疗后复发并有手术指征的患者，在手术后将患者分为两组，各60例，随访8年，第一组术后行静脉化疗，第二组术后行热灌注接着静脉化疗。

通过研究结果我们可以发现，接受腹腔热灌注后行静脉化疗的患者中位生存期及三年生存率均高于单纯使用静脉化疗患者，其差异具有统计学意义。

我们再来看一下对铂类药物敏感以及耐药的患者中接受腹腔热灌注后行静脉化疗以及单纯接受静脉化疗的生存差异，如上表所示，无论IIIC期以及IV期患者，接受腹腔热灌注后接着行静脉化疗患者的生存率均高于单纯接受静脉化疗的患者。

在其中，有两项有统计学差异的结果，第一个是对铂类敏感的复发性卵巢癌患者接受腹腔热灌注化疗后的生存率要高于单纯接受静脉化疗的患者；第二个是再次手术术后无残留病灶的患者应用腹腔热灌注化疗的生存率优于静脉化疗。

上表是复发性卵巢癌患者减瘤程度与生存关系的结果。由上表可见R0组，即减瘤术达到无肉眼残留的患者接受腹腔热灌注化疗后的生存率要高于单纯接受静脉化疗的患者，差异有统计学意义，而在R1及R2组患者之间的差异无统计学意义。

中医院认为复发性卵巢癌腹腔热灌注的适应证如下：第一是适用于所有铂敏感复发性卵巢癌患者；第二是无论是铂敏感和铂耐药，只要再次术后残留病灶1cm或无肉眼残留，都是腹腔热灌注化疗的适应证；第三是对于无手术指征的铂耐药复发患者，可先用常规二线化疗药物，当二线化疗不能控制腹水及胸水时，可考虑使用腹腔热灌注化疗。

我们有两个经验与大家分享：对于复发性卵巢癌我们掌握的手术指征如下：1.初次化疗后复发间隔大于6-12个月；2.经临床及影像学评估为可完整切除的孤立病灶；3.无腹水。接受手术的患者，若手术能达到R0或R1，术中放置腹腔热灌注管，热灌注1个疗程后接着静脉化疗5疗程。如果残留病灶1cm，术后可以采用腹腔热灌注化疗或单纯静脉化疗。

对于无手术指征的患者，如果临床及影像学发现多个10mm的复发病灶，可以选择静脉化疗或热灌注化疗，如果多发病灶10mm并合并胸腹水，则选择腹腔热灌注化疗。而对于铂耐药的复发患者，腹腔热灌注化疗只用于控制静脉化疗无效的顽固性腹水和胸水。

总的来讲，腹腔热灌注化疗可能为复发性卵巢癌治疗带来希望，但是目前高水平的证据不多，需要进一步研究。

谢谢大家！