复发性卵巢癌手术化疗选择,为什么困惑

△臧荣余

臧荣余，主任医师，博士生导师。现任医院妇产科主任，妇科主任。年7月获原上海医科大学肿瘤学医学博士学位。年获上海市医苑新星称号；年获浦江人才计划。专长：晚期和复发性卵巢癌的临床和转化性研究。

学术兼职：上海医学会妇科肿瘤学分会副主任委员；上海妇科肿瘤协作组（SGOG）组长；上海市遗传学会理事；中华医学会妇科肿瘤学会委员。GCIG委员（BoardofDirectors）；JGynecolOncol顾问,WorldJSurgOncol编委；GynecolOncol，JSurgOncol,EJSO,IntJGynecolCancer等SCI杂志审稿人。

卵巢癌复发后的治疗，不仅病友困惑，医生也困惑，常常感到无能为力，常常无奈于过度的化疗，这是我们的现实。

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晚期卵巢癌的标准治疗

要谈复发癌的治疗得从卵巢癌的标准一线治疗说起。卵巢癌尤其是晚期卵巢癌是妇科恶性肿瘤，包括乳腺癌，唯一一个需要在第一次诊疗中，由医患双方共同确定系统诊疗方案的恶性肿瘤。系统诊疗内容包括告知晚期卵巢癌的预后；治疗价值；家庭社会因素的影响；经济支出；手术、化疗、分子靶向治疗，包括免疫治疗等的选择；随访的重要性；随访的周期；心理支持；复发后的治疗等。

虽然有很多证据表明，晚期卵巢癌可以选择新辅助化疗，即先化疗再手术。但到目前为止，标准治疗仍然是直接手术，因为在没有确定新辅助化疗适合人群情况下，该选择往往会被滥用，导致患者最佳机会的丧失，失败的例子屡见不鲜。

不得不谈的是晚期卵巢癌选择开腹手术还是腹腔镜或机器人手术，微创手术用于卵巢癌的诊断毋庸置疑，但治疗问题上国际学术领域是没有争议的，腹腔镜手术可以用于少部分肿瘤负荷低的患者，但开腹手术仍然是晚期卵巢癌主流的手术方式。

所以，在谈复发卵巢癌治疗前，说清楚卵巢癌的标准治疗至关重要。

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复发是卵巢癌治疗的常态

一成的早期癌，八成的晚期癌会复发。不恰当的治疗更容易导致肿瘤复发甚至难治。系统治疗中的复发卵巢癌并不可怕，而且复发是卵巢癌治疗中的常态，尤其是第一次复发，患者还是有完全治愈的可能。

与初始治疗相同，复发卵巢癌也需要制定系统的治疗和随访计划。

晚期卵巢癌的复发的危险因素包括：首次手术是否彻底；肿瘤的期别和肿瘤负荷；是否完成基本的化疗；透明细胞癌；是否有足够的治疗和随访条件等诸多因素。另外，医生的诊疗决策和社会经济因素也是影响复发的重要原因。

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化疗是复发卵巢癌必不可少的选择，靶向治疗也是部分人群的选择之一

化疗依然是复发卵巢癌的标准治疗，虽然部分患者可以选择手术，但化疗必不可少。如果停药间隙超过6个月，我们称之为化疗敏感，与第一次治疗经历一样，复发后选择第一次选用的化疗药物一样敏感，也可以达到第一次的化疗效果。而且同样，选择的化疗疗程数为6次，过多的化疗，或盲目的更换药物，对患者有害无益。

新近的研究从基因组、代谢组、表观遗传和免疫组学等多组学特征，在生物信息科学引领下，深层次探究化疗耐药的机理和解决方案。然而，现代精准医学虽然具有分层、定向、各个击破的无限前景，但肿瘤的异质性仍然是跨不过去的门槛。

除了传统化疗领域，目前靶向治疗似乎为卵巢癌的治疗开辟了新的方向。非特异性的肿瘤新生血管VEGF靶向药物（包括酪氨酸激酶抑制剂），靶向药物PARP（多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶）抑制剂在延缓卵巢癌复发和治疗铂敏感复发卵巢癌的3期临床试验均取得喜人的成果。其中，包括中国医生参与并领导的帕唑帕尼(pazopanib)临床研究，虽然在中国人群中没有获得显著效果，但欧美人群将其用于巩固维持治疗，预防卵巢癌复发，取得了肯定的疗效。

同样，II/III期临床研究证实了Olaparib、Rucaparib和Niraparib对于铂敏感复发性卵巢癌的维持治疗都有获益（无论有无BRCA突变），Olaparib和Nirparib获批的FDA适应症是对最近一次含铂化疗CR或PR的复发性患者的维持治疗，Rucaparib的适应症sBRCA+或gBRCA+患者经2线以上化疗后单药治疗

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二次手术，不失为一种可选项

手术联合化疗是上皮性卵巢癌的初始治疗的最好方式，目前已经不存在争议。而二次肿瘤细胞减灭术（Secondarycytoreduction，SCR），对于不少复发性卵巢癌患者和妇科肿瘤医生来说，还是治疗中切实可行但存在争议的问题。美国NCCN指南推荐，对于孤立或局限病灶可以选择手术治疗，但仅为二类证据。

二次手术的理论基础与初次手术类似，即化疗仅可杀灭一定几何级数上的肿瘤，但单纯依靠化疗消灭大块肿瘤非常困难；手术通过切除乏氧，坏死和休眠的大块病灶，使残余肿瘤获得再灌注，再充氧，重新进入增殖周期，从而提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，进一步诱导缓解。

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二次手术安全有效吗？

目前国内卵巢癌手术（包括初次手术、再次手术）还停留在经验性治疗层面，水平参差不齐，手术技巧与肿瘤外科理念亟待整体提升。但是，随着妇科肿瘤专科医师手术技术的提炼和完善，通过术前对复发病灶的充分评估，术中仔细探查、肿瘤完整切除，以及术后专业护理，使得二次手术切除率、围手术期并发症及死亡率均可与初次手术水平相当。

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哪些患者适合二次手术？

从经验性治疗的探索中，妇科肿瘤医生逐渐发现，并非所有复发性卵巢癌患者均适合接受二次细胞减灭术的治疗，因此，需要有效的评分系统筛选适合手术的患者。

目前国际上已有的较为系统和成熟的评分系统有2个，其一为德国妇科肿瘤临床研究协作组提出的DESKTOPII研究[3]；其二即为复旦中山团队提出的复发性卵巢癌iMODELSCR风险评分系统[4]。

年，中国团队牵头的一项国际多中心回顾性临床研究（iMODEL）显示，二次手术中达到完全切除（无肉眼残留病灶）的卵巢癌患者生存获益最大，中位生存期达到57.7月[5]。据此，研究者进一步提出iMODELSCR评分系统，即评分≤4.7分的病例达到完全切除的机会较高（53.4%），适宜手术；评分4.7的病例达到完全切除的机会较小（20.1%），不宜手术[4]。

复发性卵巢癌二次手术（SCR）iMODEL风险评分系统*

iMODELSCR评分≤4.7为阳性；iMODELSCR评分4.7为阴性

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二次手术是否优于化疗？临床试验说了算

然而，直到现在，复发的病例中，在化疗之前行第二次手术治疗（旨在彻底切除复发的肿瘤）对患者是否有益处还不是很明确。目前复发性卵巢癌的标准治疗仍为化疗，但是对于少数经过高度选择的病人，二次手术也是可能有益的治疗之一，亟待获得前瞻性随机对照的临床研究证实。

目前国际上收到广泛







































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