一文谈尽卵巢癌肿瘤细胞减灭术一

在谈及这个话题之前，我们必须要讲一讲卵巢癌的治疗依据。其实不光是卵巢癌，任何一类癌症都有一份叫做NCCN临床实践指南的材料作为治疗的参考和依据，从美医院安德森、医院，治疗都需要遵循NCCN指南要求。至于说NCCN是什么？简单来说，就是美国最好的21家肿瘤中心组成的专家组，他们以最新的临床研究成果为依据，以这些顶级专家的集体智慧来共同研究决定：癌症究竟应该怎么治。指南不是胡编乱造、突发奇想出来的，而是根据循证医学证据，以实实在在的治疗效果，以世界上最权威的医生们共同把关，从而编写出来的抗癌治疗的“圣旨”。既然指南凝聚着医学权威们的集体智慧，那么当然也就代表了人类最高的医疗水平，所以医院，医院，大家在癌症的治疗上就不要多想了，按照指南来治就是稳妥的。

当我们入院完善检查后，初步确诊为卵巢癌了（病理才是“金标准”）。医生首先面临2个选择：（1）直接手术。（2）1-3个周期新辅助化疗（术前化疗）后再考虑手术。

咱们先谈手术。大家可以回想或者想象一下咱们家属在手术室外焦急等待时的场景。不知等了几个小时，身体已经僵硬了，灵魂好像被抽离，好不容易等医生出来后，问的第一句恐怕都是：“怎么样，手术成功么？”大多数情况下，医生都会脱口而出：“手术很成功！”但是，在医生眼里的手术成功是这样的——只要手术还算是顺利，出血也不多，最大程度地切除了肿瘤，病人平平安安地下了手术台，后期也没有什么并发症，那就算是成功的手术。很多医生眼里的手术成功是——安全。

但是放眼长远，从病人生存期的角度来说，真正的成功的手术是什么？是实现了对肿瘤的完全切除，也就是无肉眼残留（R0）。前文我们说过，术后残留的大小，直接决定了患者的生存期，我再说一遍这些临床统计数据：能够实现肉眼无残留的卵巢癌患者，总生存期可达68个月（5年8个月）；而术后残留小于等于1厘米的，总生存期则在40个月左右（3年4个月）；当大于1厘米的，则只有33个月（2年9个月）。如果卵巢癌四期患者的术后残留大于2厘米，那么总生存期还不如不手术的病人。由此可见，手术效果，直接决定了病人还能活多久。但是，目前国内晚期卵巢癌患者能实现满意的肿瘤细胞减灭术（残留病灶≤1CM）的仅有1/3左右！

所以很多时候，患者术前化疗明明很敏感，术后再化疗却直接耐药了，这种时候往往就是手术没做干净。

晚期卵巢癌手术是非常艰苦卓绝的，很多病人开腹后，病灶密密麻麻的就像一把豆子洒了进去一样，想要把肿瘤完全切除干净，对医生的技术、经验、团队、体力、意志和当时的状态都是巨大考验。虽然手术步骤和过程都是差不多的，主要包括暴露、游离、止血、结扎、切开、缝合六大基本操作，但不同的医生在手术时都有一些个人的习惯和技巧，怎么设计入路？怎么切除病灶？怎么保护组织？怎么处理意外情况？这些手术细节的不同，往往会导致手术效果和患者生存期的巨大差异。

另外，很多病人的病灶往往会侵犯肠、肝、脾，甚至包裹住动静脉，这种情况下，如果只草草地切除了主要病灶，那当然会手术时间短、安全性高，手术后恢复的也快，但残留病灶自然就会大一点、多一些，病人的生存期也会相应缩短。如果想完全切除所有的肿瘤组织，那手术风险就会大大增加，手术时间也会大大延长，家属心里会着急，麻醉医生和手术护士也会很嫌弃，觉得你这个主刀水平不行，耽误我们下班。如果术后出现并发症，或者病人器官功能和生活质量受到了影响，家属们还会怨气冲天，找医生麻烦，找医院赔偿，甚至威胁医生的人身安全。换位思考一下，那么如果我们是医生，当我们面对这样一台手术的时候，我们自己会怎么选择？

——当然以安全为先。总不能让病人连手术台都下不了。

鉴于新辅助化疗（术前化疗）能让病灶缩小，降低手术难度，减少术中创伤和术后并发症。因此，对于手术困难的晚期患者，多数医生往往都先考虑1-3个周期的化疗，让病灶缩小，再行肿瘤细胞减灭术。

根据美国妇科肿瘤协会（SGO）和美国临床肿瘤协会（ASCO）对4项有关卵巢癌新辅助化疗的三期临床研究进行了系统性回顾，认为新辅助化疗和中间型肿瘤细胞减灭术并不劣于初始肿瘤细胞减灭术。换作人话来说就是：直接手术VS先化疗再手术，患者的OS（总生存期）没有统计学意义上的区别。

但这只是受试者总体的数据。在年初，一项回顾性研究（总计纳入例患者，其中例接受NACT，例接受PDS）对临床亚组进行了分析，发现在IIIC期患者中，如果直接手术就能够实现R0（完全切除），比起新辅助化疗后才实现R0的，直接手术的患者OS得到了显著改善，中位OS分别为个月（8年10个月）和71个月（近6年），总生存期整整相差近3年！要知道，晚期卵巢癌患者一般才能活多久？也不过是3年左右罢了！

说实在的，这个数据我看了都不敢相信，所以一定要标明引用文献。虽然这个数据有可能与实际情况存在一定偏差，但也实在是太惊人了。毕竟在我们的真实世界里，有几个三期卵巢癌患者能活到第8个年头？能活到8、9年的，都是当地小有名气的“抗癌明星”，需要现身说法，登台讲述自己的康复心得；如果还未病退，所在单位还得写上一篇“战胜癌症、重返岗位”的人物通讯稿件，大张旗鼓地对外宣传；如果这个病人曾经吃过XX草，练过XX功、信过XX教，还会在周围的病友中掀起一轮又一轮的模仿热潮。总而言之，能活这么久，要么是自身意志坚强，要么是组织和同事的关怀，要么是持之以恒地练了XX功，要么是中药、偏方、保健品的功劳，跟医生没有一点儿关系。你可别笑，很多无知的老病友都这么干，而且坚信不疑。很多人大概不知道，在癌症的治疗中，没有什么比善意的无知更可怕。

如果患病伊始我们就被宣布——你得了卵巢癌，还能活八、九年。我相信大多数病人都会欣然接受这个结局。但事实上呢？能活到5年的都是少数。手术的重要性可见一斑！

很多病友很奇怪，我事先打两次化疗控制控制病情，怎么会导致这么严重的后果？答案在于——单纯化疗无法根治肿瘤。新辅助化疗确实能让病灶缩小和退缩，但是病灶曾经侵犯过的地方，是否仍有恶性肿瘤细胞残留？大多数情况下会有的，每一个我们肉眼可见的病灶，其肿瘤细胞的数量级都是以亿为单位，在这么庞大群体里，必然会存在一些对化疗不敏感的肿瘤细胞。新辅助化疗后再开腹做手术，无论多高明的医生都难以准确判断已退缩后的肿瘤边界，也无法用肉眼看清那些残留的肿瘤细胞，手术根除更无从谈起，从而不可避免地给病情留下隐患。

不仅如此，每多打一次化疗，都可能诱导患者往铂耐药的方向更近一步。一旦化疗耐药，患者的病情将完全走向另一个局面。

因此，医生们的段位和患者的总生存期第一次拉开，高水平医生凭借老辣的刀法，无需新辅助化疗的助力，一次性将所有病灶切除、剥离干净，为病人的生命博取最大程度的提升。

因此NCCN指南推荐：晚期卵巢癌患者，如果评估直接手术就能完全切净，那就应直接手术，无需新辅助化疗。如评估手术不能实现残留病灶＜1厘米，推荐先新辅助化疗，再考虑手术。一期、二期患者手术相对简单，无需新辅助化疗。

那么我们如何做好术前评估？首先，医生会根据你的超声、CT、核磁结果来做初步判断，如果经济条件允许，术前最好做个PETCT。PETCT比起普通CT的优势在于，能够利用肿瘤细胞代谢活跃的特点，将一些微小的肿瘤细胞（＞5毫米）精准地显示出来，而且一些高水平医生还会根据PETCT的代谢值（SUV），对患者的肿瘤免疫和预后作初步预判。此外，腹腔镜探查是一种更为直接的评估手段，可以直接观察到病灶情况，顺带还能取病理，毕竟病理才是“金标准”，没有病理证据是不能打化疗的。

但是用腹腔镜做卵巢癌肿瘤细胞减灭术是不可取的。相比开腹手术，腹腔镜必然会存在术野暴露和视觉偏差的先天局限，此外手术操作不便，缺乏触觉感（触觉感在手术中也是非常重要），而且由于采用腹腔镜的多为医院，医生的手术技巧和经验相对不足，相比开腹手术腹腔镜更容易发生肿瘤破裂，甚至导致早期患者医源性肿瘤细胞种植转移。换句话说，开腹切还切不干净，更何况腹腔镜？一个大切口总比一个小墓碑要好。我前文曾列医院，我从未听说过北京协和、上海肿瘤、医院、医院采用腹腔镜给卵巢癌患者做肿瘤细胞减灭术。医院水平不行、医生傻，而是用腹腔镜给卵巢癌做肿瘤细胞减灭术是一种不负责任的行为。卵巢癌手术，真的是一台良心手术。

小募提醒:任何治疗均有风险，需多与医生交流，做好身体评估，长期生存希望每一天!