郎景和：妇科恶性肿瘤的筛查——卵巢癌的筛

郎景和：妇科恶性肿瘤的筛查——卵巢癌的筛 卵巢癌是病死率最高的妇科恶性肿瘤，诊断时多数已届晚期。卵巢癌是一大组异质性瘤的集合，其中上皮性卵巢癌是最常见的类型，所谓筛查就是针对卵巢上皮癌。卵巢癌起病隐匿，早期无症状，即使有症状也不特异，一旦出现腹胀、压迫感和消化道症状，已是肿瘤转移的征象。因此，无法像子宫内膜癌那样通过异常阴道出血的特征性信号来锁定筛查人群。另一方面，卵巢癌也并不多见，在普通人群中进行筛查的投入产出比很低，筛查主要集中在有高危因素的人群中。

卵巢癌具有家族聚集性。如果一名妇女的家族中无卵巢癌患者，她发生卵巢癌的终身风险为1.4%（1/70）；如果有1个一级亲属（母女、姐妹）患病，终身风险增加到5%；如果有2个或以上的一级亲属患病，风险上升到7%；如果是BRCA1/2有关的遗传性卵巢癌家族，则风险增加到40%～50%！此外，林奇综合征也伴随卵巢癌发生率的升高。其他与卵巢癌有关的危险因素包括肥胖、未生育以及绝经后使用性激素治疗等。

双合诊和三合诊是盆腔检查的一部分，简单易行，但不同医生的检查水平存在差异，而且盆腔检查发现的通常是晚期卵巢癌，是否有助于早期卵巢癌的检测和降低病死率尚不清楚，只能提示附件肿瘤之存在。因此，尽管盆腔检查可以机会性发现卵巢癌，但作为筛查手段并不可行。目前卵巢癌的筛查手段主要为TVS和肿瘤标志物检测，以及两种方法的联合应用。1.1经阴道超声检查TVS能准确测量卵巢的大小，能发现盆腔检查无法发现的小包块。“英联邦卵巢癌筛查协作试验（UKCTOCS）”评估了TVS作为卵巢癌独立筛查策略的价值，这项随机对照研究由英国13个研究中心共同完成，例绝经后妇女被随机分为3组，即多模式组：将CA作为首次筛查，经阴道超声作为二次筛查；超声组：只接受超声检查；对照组：不做这两项检查。在筛查出来的53例癌症患者中，45例妇女的超声筛查为阳性。综合起来，TVS对于检测浸润性癌的敏感性为75%，特异性为98.2%，似乎可以作为一种较为简便易行的参考方法。3.2以CA为代表的肿瘤标志物检测CA浓度检测被推荐作为早期检测卵巢上皮癌的标志物。通常将CA35U/mL的定为阳性参考值，敏感性介于20%～57%之间，特异性为95%。有研究试图将CA的阳性参考值下调至30U/mL、甚至24U/mL，敏感性稍有提高，但特异性明显降低。

相对于单次CA检测，CA增长趋势和速度更有价值。将多次CA检测信息编入卵巢癌风险公式（ROCA）或者贝叶斯（PEB）公式计算，可提高筛查的敏感性（高达89.4%），能比单次CA检测更早（10个月）发现异常。同时发现，CA的增长速度越快，倍增间隔越短，卵巢癌的风险越高

除CA外，其他一些肿瘤标志物也被尝试作为卵巢癌的筛查指标，通常与CA联合，如人附睾蛋白4（HE4）、CA、CA、癌胚抗原（CEA）等。然而，在CA基础之上增加标志物后，敏感性并不额外增加，CA仍是目前卵巢癌相对较好的肿瘤标志物。

3.3TVS和CA联合检测TVS结合CA检测是目前最常采用的卵巢癌筛查模式，理论上更有价值，但实际上能否转化成卵巢癌病死率的降低却有争议。英国的一项大型随机队列试验显示联合筛查可以带来益处。例妇女被随机分为两组，对照组例，筛查组例。筛查组将CA检测作为初始筛查，CA升高者进行超声检查，每年1次，共3年。经过7年的随访发现，对照组发生20例卵巢癌，筛查组发生16例卵巢癌，其中6例通过筛查检出。与对照组相比，筛查组Ⅰ期和Ⅱ期卵巢癌的比例更高（31.3%vs.10.0%）。对照组因卵巢癌致死者18例，筛查组为9例（RR：2.0，95%CI0.78～5.13）。

但美国的PLCO研究显示，在普通人群中通过CA检测联合TVS筛查卵巢癌，不能降低卵巢癌的病死率。该研究纳入了例年龄在55～74岁的妇女，随机接受年度筛查（n=）或常规处理（n=）。经过长达13年（中位数12.4年，范围10.9～13.0）的随诊发现，筛查组和对照组的卵巢癌病死率分别为0.%和0.%。

同样需要注意卵巢癌筛查的假阳性问题。一项研究显示，9.6%的筛查妇女有假阳性结果，6.2%的筛查妇女接受了不必要的手术治疗；筛查组妇女与非筛查对照组妇女卵巢切除率分别为每年0.%和0.%。宫颈癌病因明确，筛查方法较为简便，策略不断改进，而且关键是筛查能明确降低病死率，故可采取普查方式，这也是宫颈癌被纳入妇女两癌（乳腺癌和宫颈癌）筛查的原因。

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