A卵巢癌诊疗规范

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一、概述

在我国，卵巢癌年发病率居女性生殖系统肿瘤第3位，位于子宫颈癌和子宫体恶性肿瘤之后，呈逐年上升的趋势，而死亡率位于女性生殖道恶性肿瘤之首，是严重威胁女性健康的恶性肿瘤。卵巢恶性肿瘤包括多种病理类型，其中最常见的是上皮性癌，约占卵巢恶性肿瘤的70%，其次是恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，各约占20%和5%，本诊治规范主要针对卵巢上皮性癌和恶性生殖细胞肿瘤。

二、诊断技术和应用

（一）筛查方法和高危人群

对于普通人群的筛查方法，还需要进一步的探索。

流行病学统计结果表明普通妇女一生中患卵巢癌的风险仅为1%左右，而BRCA1和BRCA2胚系突变携带者在一生之中发生卵巢癌的风险分别达54%和23%，是卵巢癌的高危人群。还有Lynch综合征、利-弗劳梅尼综合征家族的女性都是卵巢恶性肿瘤的高危人群，需要检测的基因还包括MLH1、MSH2、MSH6、PSM2、TP53等。对于家族史比较明显但无法判断属于哪种遗传性综合征的情况，可考虑行遗传相关的多基因检测。

（二）临床表现

1.症状

上皮癌多见于绝经后女性。由于卵巢深居盆腔，卵巢上皮性癌早期症状不明显，往往是非特异性症状，难以早期诊断，约2/3的卵巢上皮性癌患者诊断时已是晚期。晚期时主要因肿块增大或盆腹腔积液而出现相应症状，表现为下腹不适、腹胀、食欲下降等，部分患者表现为短期内腹围迅速增大，伴有乏力、消瘦等症状。也可因肿块压迫出现大小便次数增多的症状。出现胸腔积液者可有气短、难以平卧等表现。

卵巢恶性生殖细胞肿瘤常见于年轻女性，临床表现与上皮癌有所不同，早期即出现症状，除腹部包块、腹胀外，常可因肿瘤内出血或坏死感染而出现发热，或因肿瘤扭转、肿瘤破裂等而出现急腹症的症状。约60%～70%的患者就诊时属早期。

2.体征

临床查体可发现盆腔包块、或可扪及子宫直肠陷凹结节。

（三）辅助检查

1.肿瘤标志物检查

（1）CA

最为常用的卵巢癌肿瘤标志物，尤其是浆液性卵巢癌的首选肿瘤标志物。

（2）HE4

HE4是近10余年来应用于临床的肿瘤标志物，其对卵巢癌的诊断特异度（约90%～95%）显著高于CA（76.6%～86.5%）。

（3）ROMA指数

ROMA指数是将CA和HE4的血清浓度测定与患者绝经状态相结合的一个评估模型，其值取决于CA、HE4的血清浓度、激素和绝经状态。

（4）其他

卵巢恶性生殖细胞肿瘤相关的标志物包括：甲胎蛋白（AFP），升高可见于卵黄囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤；人绒毛膜促性腺激素（β-hCG），升高见于卵巢非妊娠性绒毛膜癌；神经元特异性烯醇化酶（NSE），升高见于未成熟畸胎瘤或伴有神经内分泌分化的肿瘤；乳酸脱氢酶（LDH），升高常见于无性细胞瘤；CA19-9，升高常见于未成熟或成熟畸胎瘤。

2.影像学检查

（1）超声检查

超声检查是卵巢癌筛查的首选检查方法，可明确卵巢有无占位性病变，判断肿瘤的良恶性。肿瘤形态学特征是超声鉴别卵巢肿瘤良恶性的主要标准。经阴道超声检查（TVS）探头接近卵巢，图像分辨率高，不受肥胖及肠气干扰，对卵巢癌的诊断有更高的敏感度和特异度。

（2）腹盆腔CT扫描

腹盆腔CT扫描是卵巢癌最常用的检查方法，可观察病变内微小脂肪、钙化，有助于对卵巢生殖细胞来源肿瘤的检出，对于评价肿瘤的范围及腹膜转移有重要价值，可辅助临床分期，为首选检查方法。

（3）盆腔MRI

对于脂肪、出血等成分的观察有优势，其鉴别卵巢良恶性肿瘤的准确度可达到83%～91%；MRI有助于确定盆腔肿块起源，并辅助CT进行卵巢癌的术前分期。

（4）单光子发射计算机断层扫描（SPECT）

SPECT全身骨显像有助于卵巢癌骨转移的诊断，全身骨显像提示骨可疑转移时，对可疑部位可增加断层融合显像或MRI、CT等检查进一步验证。

（5）PET-CT

治疗前PET-CT显像有助于卵巢癌良恶性的鉴别诊断，有利于发现隐匿的转移灶，使分期更准确；PETCT同步增强CT扫描有利于小病灶的检出。但PET-CT价格仍较高，并不推荐为常规检查。

3.细胞学和组织病理学检查

大多数卵巢恶性肿瘤合并腹水或胸腔积液，行腹水或胸腔积液细胞学检查可发现癌细胞。组织病理学是诊断的金标准。对于临床高度可疑为晚期卵巢癌的患者，腹腔镜探查活检术不但可以获得组织标本，还可以观察腹盆腔内肿瘤转移分布的情况，评价是否可能实现满意减瘤手术。

4.胃肠镜检查

在盆腔肿块患者中需排除胃肠道原发肿瘤卵巢转移者，尤其相对年轻，血清CA19-9、CEA升高显著的患者需行胃肠检查，排除胃肠道转移性肿瘤。

5.腹腔镜检查

可行腹腔镜探查活检，避免不必要的开腹手术。腹盆腔探查还可用于判断能否实现满意的减瘤手术，这部分内容详见治疗部分。

（四）鉴别诊断

1.子宫内膜异位症：

2.盆腔炎性包块：

3.卵巢良性肿瘤：

4.盆腹腔结核：

5.卵巢转移性癌：

四、病理分类和手术病理分期

组织病理组织学检查是卵巢癌诊断的金标准。卵巢上皮性癌主要病理类型有：浆液性癌（80%），子宫内膜样癌（10%）、透明细胞癌（10%）、黏液性癌（3%），除此之外，还有其他一些少见病理类型（表1）。

五、治疗

手术和化疗是卵巢恶性肿瘤治疗的主要手段。极少数患者可经单纯手术而治愈，但绝大部分患者均需手术联合化疗等综合治疗。

（一）手术治疗

手术在卵巢恶性肿瘤的初始治疗中有重要意义，手术目的包括切除肿瘤、明确诊断、准确分期、判断预后和指导治疗。卵巢癌的初次手术包括全面的分期手术及肿瘤细胞减灭术。

1.全面分期手术

2.保留生育功能手术

3.肿瘤细胞减灭术（DS）

4.腹腔镜探查术

5.再次减瘤术

6.辅助性姑息手术

7.降低风险输卵管-卵巢切除术（RRSO）

（二）化疗

化疗是卵巢上皮癌治疗的主要手段，在卵巢癌的辅助治疗、复发治疗中占有重要的地位。

1.一线化疗

一线化疗包括术后辅助化疗和新辅助化疗。新辅助化疗以紫杉醇联合卡铂为首选，也有研究探讨抗血管药物例如贝伐珠单抗在新辅助治疗中的应用，疗效尚待确定，需要注意的是术前4～6周需停止贝伐珠单抗的应用。术后辅助化疗方案为紫杉类/铂类的联合化疗，年NCCN指南新加入了多柔比星脂质体联合卡铂作为可选的一线方案之一。

（1）Ⅰ期患者术后可选择的辅助化疗方案

（2）Ⅱ～Ⅳ期患者术后可选择的辅助化疗方案

（3）对于满意减瘤的Ⅱ～Ⅲ期患者，还可以选择静脉/腹腔联合化疗方案

2.二线化疗

卵巢癌复发后或一线化疗中进展者采用二线化疗。末次化疗至复发的时间间隔是影响二线治疗效果的主要因素。据此将复发肿瘤分成两类：①铂耐药复发：肿瘤在铂类为基础的一线治疗中无效（铂类难治型），或化疗有效但无化疗间隔＜6个月复发者（铂耐药型）；②铂敏感复发：肿瘤在铂类为基础的一线化疗中有效，无化疗间隔≥6个月复发者。

对于铂敏感复发的病例，首先判断是否适合再次减瘤术，不适合手术或者再次减瘤术后仍需接受含铂的联合化疗，可选择的方案包括：卡铂/紫杉醇3周方案、卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗、卡铂/多西他赛、卡铂/吉西他滨、卡铂/吉西他滨/贝伐珠单抗、卡铂/多柔比星脂质体、顺铂/吉西他滨、卡铂/白蛋白结合型紫杉醇等，有效率为30%～80%。黏液性癌选择5-FU/甲酰四氢叶酸/奥沙利铂或卡培他滨/奥沙利铂方案。

对于铂耐药的病例，再次化疗效果较差，治疗目的应更多考虑患者的生活质量，延长生存期。应鼓励耐药复发患者参与临床试验。对铂耐药复发者，首选非铂类单药（多柔比星脂质体、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇、口服依托泊苷、吉西他滨、紫杉醇周疗、拓扑替康）+/-贝伐珠单抗，有效率10%～25%。

（三）靶向治疗

1.二磷酸腺苷核糖多聚酶（PARP）抑制剂

奥拉帕利（olaparib）是第一个应用于临床的PARP抑制剂，适应证为对于末线含铂方案化疗有效[完全缓解（CR）或部分缓解（PR）]的铂敏感复发卵巢癌的维持治疗，另外，对于有BRCA1/2突变的铂耐药复发患者可以行奥拉帕利单药治疗。尼拉帕尼（niraparib）是PARP1/2抑制剂，目前尼拉帕尼美国FDA获批适应症为既往接受两线或以上含铂方案化疗并且末线化疗有效（CR或PR）的铂敏感复发卵巢癌患者的维持治疗。卢卡帕尼（rucaparib）也是口服PARP抑制剂。

2.抗血管生成药物

贝伐珠单抗作为抗血管生成药物之一，在卵巢癌的一线治疗、铂敏感复发、铂耐药复发的治疗中均有价值。贝伐珠单抗在化疗期间和化疗同步应用，如有效，在化疗结束后单药维持治疗。无论在一线治疗还是复发治疗中，与单纯化疗相比，化疗联合贝伐珠单抗有助于延长患者的PFS。

（四）免疫治疗

免疫治疗为卵巢癌的治疗开辟了新的方向，但目前尚缺乏Ⅲ期临床研究的结果支持，在这方面有待进一步的探索。

（五）放疗

目前放疗仅用于部分复发卵巢癌的姑息治疗。对于肿瘤局限，例如仅有腹膜后或纵隔淋巴结转移，但手术难以切除，且化疗效果不佳，可考虑调强放射治疗。

（六）激素治疗

对于无法耐受化疗或化疗无效的复发患者，可考虑治疗，药物包括：他莫昔芬、芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑等）、高效孕激素及促性腺激素释放激素类似物等，总体有效率大约10%。

（七）中医中药治疗

六、预后

由于难以早期诊断以及对于耐药复发卵巢上皮癌缺乏有效的治疗，卵巢上皮癌的总体预后较差。

七、随访

经治疗获得完全缓解的患者，治疗前2年每3个月复查1次；后3年每3～6个月复查1次；5年之后每年复查1次。

复查时注意询问患者有无不适症状。多数患者复发时缺乏典型的症状，而妇科检查则有助于早期发现阴道残端及盆腔内的复发。应定期监测患者血清肿瘤标志物，在初诊时发现有升高的标志物都应进行复查，上皮癌最常用的是CA，此外还有CA19-9、CEA等。卵黄囊瘤注意复查AFP，无性细胞瘤复查LDH。影像学检查在卵巢恶性肿瘤的随访监测中不可缺少。常用的检查方法有：胸部X线片、超声、CT、MRI、骨扫描、PET-CT等。卵巢癌复发于盆腹腔最常见，腹盆腔超声检查可作为首选影像学检查。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《卵巢癌诊疗规范（年版）》编写〕

（本规范源自于医脉通网站，如欲全面详尽了解，请看全文）

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