病例三阴型乳腺癌合并双侧卵巢癌

　　患者：女性，50岁，因“发现左侧乳房肿块半年”于年1月13日收入我院乳腺外科。患者已绝经，生育1胎，哺乳5个月，无恶性肿瘤家族史。体检：左侧乳房外上象限扪及最大径2.5cm肿块，边界不清，表面不光滑，质地硬，活动度差，乳头无溢液，双侧腋下、锁骨下、锁骨上均未扪及肿大淋巴结。乳腺B超检查结果示左侧乳房外上方探及大小20mm×19mm×14mm低回声区，边界不清晰，边缘毛糙，呈蟹足状改变，内部回声不均匀，后方回声增强，内部及周边可见短条状彩色血流，阻力指数0.62，乳腺影像报告数据系统（BI-RADS）3～4a级；左侧腋下探及皮下实质性结节，肿大淋巴结可能……

　　讨论：乳腺癌与卵巢癌同时发病极为罕见，文献仅见散发病例报道，国内曾有一例双侧原发性乳腺癌合并原发性双侧卵巢癌报道，而三阴型乳腺癌合并双侧卵巢浆液性腺癌文献中鲜有报道。

　　高度怀疑乳腺癌患者同时发现双侧盆腔肿块，考虑有如下几种可能：（1）乳腺癌卵巢转移；（2）原发性卵巢癌；（3）胃肠道转移性肿瘤。患者在术前行胸腹部CT是为了排除乳腺癌肺转移、肝转移，同时排除胃肠道转移癌（库肯勃肿瘤）。胃肠道肿瘤卵巢转移CT影像往往表现为双侧的分叶状实质性肿块，而乳腺癌卵巢转移CT影像表现为相对较小的病灶。患者妇科B超检查提示双侧较大的囊性为主的肿块伴有盆腔积液且CA明显增高，考虑双侧原发性卵巢肿瘤可能性较大。如果患者当时接受胃肠镜检查则可以更好地进行术前鉴别诊断。国外有个别文献报道过卵巢癌乳腺转移的病例，两者的鉴别诊断主要依靠两个病灶的病理学检查结果。

　　根据该病例乳腺癌及卵巢癌的病理类型以及相关免疫组化结果，我们认为两个肿瘤均是原发的。故此病例高度怀疑存在BRCA-1基因的突变。BRCA基因与遗传性卵巢癌乳腺癌密切相关，据报道，BRCA基因突变使卵巢癌风险增加18%～40%，乳腺癌风险增加40%～57%，而同时患有乳腺癌和卵巢癌的患者BRCA的突变率高达75%。57%的存在BRCA-1突变的乳腺癌分子分型为三阴型。BRCA-1突变的乳腺癌临床病理特点为：发病年龄早、肿瘤分期晚、以非特殊型浸润性导管癌为主、增殖指数高、膨胀性生长压迫周围正常组织伴大量淋巴细胞浸润；而在卵巢癌中通常表现为低分化的浆液性乳头状腺癌，往往卵巢输卵管同时发生癌变，p53表达强阳性。若患者接受BRCA基因检测，则更有确诊意义。明确BRCA突变，对于后续辅助治疗的药物选择以及对其子代的遗传指导、疾病预防监测均有着重要的意义。

　　三阴型乳腺癌以及卵巢浆液性囊癌都是恶性程度很高的肿瘤类型，对于同时发病的患者，目前仍无统一的治疗规范，手术治疗方式存在争议。国外有个案报道先进行卵巢癌手术治疗及辅助化疗，在卵巢癌病灶得到完全治疗后再行乳腺癌手术，乳腺癌病灶甚至在化疗过程中就可以达到临床完全缓解。这样的手术方式可能考虑到卵巢癌的预后较乳腺癌差，早期控制预后较差的肿瘤可以尽早避免远处转移及广泛播散种植的发生，同时在化疗的过程中可以控制乳腺癌的病灶。对于该病例，由于乳腺癌病灶相对局限，乳腺病灶活检后即行盆腔手术＋辅助化疗也是可以接受的。我们选择先行乳腺癌根治手术，由于乳腺癌术后恢复快，因此术后2周内即行盆腔手术，能够在最短时间内最大程度消除肿瘤负荷，而且不延误后续辅助治疗。

　　由于乳腺癌和卵巢癌的辅助化疗方案不尽相同，故在制定术后辅助治疗方案时需充分考虑到两种肿瘤的治疗需要。有文献报道在卵巢癌术后采用环磷酰胺＋顺铂＋紫杉醇的化疗方案，乳腺癌病灶在化疗过程中可达到部分缓解。ECOG临床试验结果显示，多柔比星＋环磷酰胺方案4周期序贯紫杉醇每周方案可使三阴型乳腺癌患者的无病生存期和总体生存期分别提高37%及33%。BRCA突变的三阴型乳腺癌对铂类化疗药物较为敏感。而卵巢癌的经典化疗方案是顺铂＋紫杉醇方案，尤其对于BRCA突变的上皮性卵巢癌，顺铂＋紫杉醇腹腔化疗较静脉用药以及BRCA无突变的病例，其总体生存期明显改善，中位总体生存期达84.1个月，无进展生存期也显示出改善趋势。对于该病例，我们充分考虑到两种肿瘤类型后，采用了“环磷酰胺＋表柔比星＋顺铂”序贯“紫杉醇＋顺铂”的化疗方案。

　　由于三阴型乳腺癌缺乏明确的治疗靶点，易早期出现远处转移，双侧卵巢浆液性囊癌亦容易出现腹腔播散种植，因此患者预后估计不佳。此病例正积极治疗及密切随访中，期待能有较好的治疗效果。

（来源：《中华外科杂志》）