NCCN最新版NSCLC指南更新要点及靶

非小细胞肺癌（NSCLC）免疫靶向药物的研发为NSCLC带来了又一次的变革，也为NSCLC指南更新提供了充足的临床证据。

文：医院肿瘤内科王燕

来源：医学界肿瘤频道（本文转载已获授权）

NCCNv4版更新内容

①肺腺癌、肺大细胞癌、非特指型非小细胞肺癌后续治疗中，PS0-：Pembrolizumab从A类推荐变成1类推荐。

②肺鳞癌后续治疗中，PS0-：Pembrolizumab从A类推荐变成1类推荐

③后续治疗中，PD-L1表达阳性NSCLC，应用Pembrolizumab较多西他赛生存期更长。

④ALK阳性治疗：后续治疗中，增加Ceritinib作为脑转移患者治疗的选择（A类推荐）。

⑤ALK阳性治疗：增加Alectinib作为后续治疗的选择（A类推荐）。

⑥ALK阳性治疗：对于不能耐受克唑替尼患者，可以考虑换用Ceritinib或Alectinib。

⑦增加Necitumumab+吉西他滨和顺铂作为晚期鳞癌一线治疗选择（3类推荐）。

NCCNV4靶向治疗策略

一、术后辅助靶向治疗指南中未推荐应用，仅限于临床试验。

二、晚期NSCLC一线治疗

（1）EGFR敏感突变(亚洲突变率50%)：①EGFR突变在一线化疗前发现，应用吉非替尼（50mg/d）、厄洛替尼（mg/d）或阿法替尼（40mg/d，剂量来源于LUX-Lung3），证据级别为I级；②EGFR突变在一线化疗时发现，完成化疗计划或停用化疗换用吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼治疗（A类证据）。阿法替尼在我国未上市，可暂不考虑。

（）ALK阳性(发生率-7%)：①ALK重排在一线治疗前发现，应用克唑替尼（50mgbidpo，剂量来源于PROFILE）；②ALK重排在一线治疗时发现，终止或完成计划的化疗，开始克唑替尼的治疗，证据级别为I级。克唑替尼已经获得CFDA批准，我国临床中可进行应用。

（3）贝伐单抗的应用的适应症为：①非鳞癌、最近无咳血史；②PS评分为0-1；③EGFR与ALK阴性；④不推荐单独应用，除非维持治疗。推荐方案为贝伐单抗（15mg/kg，剂量来源于ECOG，BEYOND）联合化疗，贝伐单抗持续应用直到疾病进展。基于年JCO杂志中BEYOND结果，目前我国已批准贝伐单抗用于晚期，转移性或复发性非鳞非小细胞肺癌的一线治疗。

三、晚期NSCLC二线治疗

（1）EGFR敏感突变：

①一线应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼治疗进展，无症状的患者，如检测发现TM突变应用Osimertinib（AZD）（80mg，剂量数据来源于NEJM）或继续应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼。

②一线应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼治疗进展，发生有症状的脑转移考虑局部治疗和继续应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼。进展为全身转移的患者，当转移灶为孤立病灶时，如存在TM突变应用Osimertinib或考虑局部治疗和继续应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼。对于多发转移病灶患者TM突变应用Osimertinib或考虑含铂双药治疗，阿法替尼联合西妥昔单抗也可作为EGFR-TKI耐药后的一种治疗选择。

（）ALK阳性：①一线应用克唑替尼进展，无症状的患者，可继续应用克唑替尼或换用Ceritinib（mg/d,数据来源于ASCEND-1）（对于影像学诊断为快速进展的换用Ceritinib）。②一线应用克唑替尼治疗进展，有症状的脑转移患者考虑局部治疗和继续应用ALK抑制剂或换用Ceritinib或Alectinib（mgbidpo，数据来源于Lancetoncol年1月）。进展为全身转移的患者，当转移灶为孤立病灶时考虑局部治疗和ALK抑制剂。对于多发转移病灶可考虑Ceritinib或Alectinib或含铂两药或贝伐单抗联合化疗。

ALK基因重排与EGFR突变存在相斥现象，也就是当EGFR为阳性时，ALK多为阴性，ALK阳性时，EGFR多为阴性。

（3）ALK阴性和EGFR阴性，Necitumumab+吉西他滨和顺铂作为晚期鳞癌一线治疗选择（mgd1,8数据来源于SQUIRE）（3类推荐）。

（4）ALK阴性和EGFR阴性一线化疗进展后如之前未进行免疫治疗优先应用免疫检测点抑制剂Nivolumab（3mg/kg，数据来源于Checkmate和Checkmate）（I类推荐）和Pembrolizumab（10mg/kg，数据来源于KEYNOTE）（I类推荐），应用Pembrolizumb需进行PD-L1检测。

（5）ALK阴性和EGFR阴性一线化疗进展后可应用Ramucirumab（10mg/kg，数据来源于REVEL）＋紫杉醇。

四、维持治疗

维持治疗主要包括继续维持治疗和换药维持治疗，维持治疗的原则为一线治疗4-6周期后疾病未进展。①继续维持治疗：4-6周期含铂两药化疗＋贝伐单抗后贝伐单抗（15mg/kg）维持或4-6周期贝伐单抗+培美曲塞＋顺铂后贝伐单抗+培美曲塞维持；②换药维持治疗：一线含铂两药化疗后，应用厄洛替尼维持。

五、针对于NSCLC不同驱动基因靶点的新靶向药物

BRAFVE突变：Vemurafenib，Dabrafenib，Dabrafenib+Trametinib

MET扩增：克唑替尼

RET重排：Cabozantinib

ROS1重排：克唑替尼

HER突变：曲妥珠单抗，阿法替尼（B）

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