卵巢癌的诊断和预防BMJ临床综述

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本文是发表于BMJ的临床综述，对象是英国国立健康系统（NHS）内的初级保健（primarycare）机构和人员，因此内容对于专业的读者似乎浅显了一点。

卵巢癌是女性第七常见的癌症，年新发病例例，发达国家发病率更高，50-70岁年龄最为常见，75%诊断时年龄超过55岁。发病时约80%的患者已经是晚期，预后较差；英国所有期别的5年OS为46%。

卵巢癌有哪些类型，有何相关？

绝大部分卵巢癌是上皮性卵巢癌，其中70-80%为高级别浆液性癌，而透明细胞癌、内膜样癌和粘液性癌分别为3%、5%、3%。根据临床、分子学和组织学模式，卵巢癌可以分为1型和2型。1型卵巢癌包括透明细胞癌，粘液性癌，内膜样癌和低级别浆液性癌，进展缓慢，惰性，更容易超声诊断，但化疗更不敏感；2型包括高级别浆液性癌，生长迅速，早期播散。大部分卵巢癌尤其是高级别浆液性癌起源于输卵管。

卵巢癌有哪些高危因素？

排卵周期数和卵巢癌风险有关，因此妊娠和口服避孕药可以起到保护作用。未产、乳腺癌史和乳腺癌、卵巢癌家族史是高危因素。激素替代治疗可能略微增加卵巢癌风险。

在大约20%的女性中，遗传性基因突变增加卵巢癌风险。BRCA1突变携带者在70岁前卵巢癌和乳腺癌的终身风险达63%和85%，BRCA2突变携带者则分别为27%和84%。因此，乳腺癌、卵巢癌家族史或已知BRCA突变的女性是卵巢癌的高危人群。犹太社区尤其是德裔犹太人BRCA突变发生率高，应视为乳腺癌和卵巢癌风险升高的因素。BRCA突变携带者对铂类化疗更为敏感，容易脏器转移，10年生存率和没有BRCA突变的队列相似。非携带者10年生存为30%，BRCA1携带者为25%，BRCA2携带者为35%。

卵巢癌的女性有哪些表现？

卵巢癌女性通常有几种持续的或经常发生的非特异性症状，包括腹胀，饱腹感，盆腔或腹部疼痛，尿频，无法解释的体重下降，乏力或排便习惯改变。但是这些症状太常见了，初级保健门诊45-70岁的女性中有一般有至少一种上述症状。诊断卵巢癌的女性中有36%在诊断前会有三次或更多次的上述症状。在英国，从首发症状到首诊的平均时间为39天，从首诊到确诊的平均时间是21天；三分之一的患者在急诊确诊，三分之一在交叉转诊时确诊。研究发现，急诊诊断卵巢癌患者的预后较差。

初级保健中何时怀疑卵巢癌？

目前大的指南都推荐根据症状进行卵巢癌的检查（symptomtriggeredtesting）。初级保健的门诊中，如果出现下述持续症状的女性应予检测，并尽快转诊至上级机构以实现较快的诊断和治疗，从而改善预后：腹胀或早饱感，尿频，无法解释的体重下降，乏力，大便习惯改变等。NICE（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）推荐如果CA≥35IU/L，行盆腹部超声检查。出现腹水或盆腹腔包块的女性应该急诊转诊。

不过最近的研究发现，根据症状进行CA和超声检查并不能改变卵巢癌的分期，但是更多的患者在手术时可以完全切净肿瘤，说明根据症状进行检查的策略可以减轻肿瘤负荷。目前这种筛查策略对于死亡率的影响尚属未知。

CA和超声检测是否可靠？

CA并不是卵巢癌特异性的标记物，在I期卵巢癌中50%的患者CA并不升高。对于检查CA的女性，需要向患者告知：CA是一种血液蛋白，它在很多情况下都会升高，包括内异症、经期、卵巢囊肿、憩室和卵巢癌，CA升高并不都提示卵巢癌；如果CA升高，应该行盆腔的超声检查；如果CA升高很多，应该转诊至专家那里；正常的CA水平并不能排除卵巢癌（尤其是早期病变），如果患者症状持续，需要再次就诊；记录症状日记可能对于咨询有所帮助。

目前尚没有统一的评分系统对卵巢良性和恶性病变进行分流评价，由于初级保健系统的能力限制，NICE指南并没有包含有关异常超声发现组分内容的推荐。分叶的、双侧、实性或伴有腹水、转移的卵巢包块尤其可疑为卵巢癌，应该迅速进行转诊评估。超声发现的单纯囊肿或单叶囊肿，直径5cm的情况，恶性可能不到1%。InternationalOvarianTumorAnalysisstudy的简单规则（SimpleRules）和LR2模型（logisticregressionmodel），尤其针对生育期年龄的女性，敏感性、特异性分别为95%和91%，阳性可能比和阴性可能比分别为10.37和0.06，适用于二级以上的医疗机构和超声专家。

预测恶性肿瘤的规则（M规则）

预测良性肿瘤的规则（B规则）

M1

不规则实性肿瘤

B1

单房性

M2

出现腹水

B2

有实性成分，最大实性成分的最大直径7mm

M3

至少有四个乳头状结构

B3

出现声影

M4

不规则的多房性实性肿瘤，最大直径≥mm

B4

光滑的多发性肿瘤，最大直径mm

M5

非常强的血流信号（颜色评分4）

B5

没有血流信号（颜色评分1）

如何诊断绝经前女性的卵巢癌？

盆腔包括的女性如果年龄小于25岁，应考虑生殖细胞肿瘤。肿瘤标记物如β-hCG，AFP，乳酸脱氢酶等有助于诊断。在英国，大约4%的小于65岁的女性会因为卵巢囊肿住院。目前对于初级医疗机构推荐根据症状和CA对绝经前复杂卵巢包块的女性进行转诊。CA数值很高（U/ml）或增长迅速的情况应该更加怀疑恶性病变。

筛查和预防策略的价值何在？

美国的一项大型研究比较年度CA和超声检测vs.不进行任何治疗，结果发现筛查策略未能改变肿瘤分期或死亡率。目前来自英国的一项最大的随机研究发现，利用基于CA的ROCA（riskofovariancanceralgorithm）流程研究仍在研究之中。最近来自该研究的数据表明，以ROCA流程进行系列检测要比单独的CA界值进行检测能够多发现一倍的卵巢癌。

基于卵巢癌二元起源学说，切除输卵管用于卵巢癌预防的策略仍在前瞻性研究之中。

对已知遗传倾向的女性有何推荐？

对于BRCA1/2突变携带者，一旦完成生育，预防性的附件切除成为降低乳腺癌和妇科恶性病变的关键内容。其他策略还有预防性卵管切除。每季度检查CA和超声并不能降低卵巢癌的死亡率。

未来有哪些检查？

新的生化标记物如HE4和OVA1用于CA联合检测可改善卵巢癌的诊断率。新型遗传检测技术有望实现卵巢癌的早期诊断，如游离肿瘤DNA鉴定等。

目前有哪些卵巢癌的治疗？

卵巢癌的主流治疗是手术和化疗，化疗通常以铂类为基础。晚期患者即使治疗非常恰当，仍有70%会在18个月内复发。有些晚期患者，初始化疗似乎优于初始手术治疗，即在新辅助化疗后实行中间型的肿瘤细胞减灭术。根据复发的时间，有些女性可以通过舒缓治疗而非治愈性治疗而得到很长时间的缓解。治疗主要依靠化疗，手术仅在部分选择性的女性中有效。

卵巢癌生存的统计如何？

十年生存为35%，期别决定预后（I期和IV期的5年生存率为95%vs.5%）。减少晚期患者，以及III/IV期患者中减少瘤负荷，似乎能够改善预后，是今后研究的方向之一。

参考文献：SundarS,NealRD,KehoeS.Diagnosisofovariancancer.BMJ.;:h.

原作者：豆仔