卵巢癌患者，安全生育要过这五关

卵巢癌患者，尤其是非常多见的卵巢上皮性癌，对保留生育功能的需求越来越强烈。何时可行保守性手术？保守性手术要过哪五关？听听大咖的分享吧！

作者：潇潇

来源：医学界妇产科频道

8月12号，第二届东方妇产科论坛在上海盛大开幕。

在妇科肿瘤分论坛中，医院谢幸教授以《卵巢上皮性癌和上皮性交界瘤保留生育功能手术》的讲题精彩开场，为参会者详细讲述了卵巢癌保留生育功能需过的“五大关”。

谢幸教授

随着女性生育年龄的推迟，第一次妊娠前被诊断为妇科癌症的病例越来越多。另一方面，阴道超声的普遍使用，卵巢癌早期病例的比例也在上升，约1/4的卵巢癌在诊断时为早期，3%~17%的卵巢癌在40岁之前被发现。

早期卵巢癌预后良好。Ⅰ期卵巢癌五年生存率接近%。而卵巢癌复发率仅与期别和组织类型相关，ⅠA期卵巢癌复发率最低，为9.5%，黏液性卵巢癌为8.1%。这些都使卵巢癌保留生育功能手术成为可能。

因此，卵巢癌保留生育功能手术需求越来越强烈，一门新的学科——肿瘤生殖学正在诞生。

第一关，适应证：哪些早期卵巢癌患者可以保留生育功能？

卵巢癌上皮性癌早期病例数不多，且很多为术中或术后发现，缺乏临床对照试验。故卵巢上皮性癌保留生育功能的指征几经修改，争议不断。

我们大家最熟悉的《妇产科学》第7版教材中给出了5个指征：

患者年轻、渴望生育；Ⅰa期；细胞分化好（G1）；对侧卵巢外观正常；有随诊条件。

但第8版教材沿用了FIGO（国际妇产科学会）、年的新标准：年轻妇女，需要考虑保留生育功能。对这些患者应该在知情同意后，实施保留子宫和对侧卵巢的保守性手术。

年Novak’s妇科学教材将其限于ⅠA期、G1或G2、渴望保留生育功能的年轻患者。而NCCN最新版指南中推荐指征为：全面分期术后适用于临床ⅠA或ⅠC、所有分化程度患者。指征差异如此之大，那么，卵巢癌保留生育功能的手术安全性如何呢？

第二关，安全：预后差吗？容易复发吗？

期别和肿瘤分化是卵巢癌最重要的预后影响因素。谢幸教授向我们展示了各种期刊文献报道的关于早期卵巢癌保留生育功能手术的一系列数据得出：ⅠA（G1/G2、包括个组织学类型）安全性较好，G3和ⅠC期卵巢癌预后很差，而手术方式并不影响预后。

综合资料显示，卵巢癌保守性手术的总复发率为11.7%，对侧卵巢孤立复发率为4.8%，总死亡率4.4%，均与根治性手术相似。

因此，对于包膜完整的一侧卵巢癌，在肉眼探查无其他部位异常者，完成分期手术后，可以实施保守性手术。

第三关，手术方式：开腹还是腹腔镜？

一般来说，卵巢癌保守性手术必须包括分期手术（对侧卵巢、全腹腔探查、后腹膜淋巴结切除、大网膜切除）和患侧附件切除。

其中，如果对侧卵巢正常，一般不推荐常规活检。一是，一项统计数据表示，肉眼观察正常的例Ⅰ期卵巢癌中，仅有3例发生对侧转移，且均为低分化。二是，卵巢活检后产生的炎性粘连会影响生育。

另外，阑尾切除一般只针对黏液性癌，子宫内膜样癌推荐进行子宫内膜诊刮。

至于分期手术的手术路径，开腹和腹腔镜手术哪家强？医生该如何选择呢？

传统开腹手术探查彻底，能完整取出肿瘤、避免肿瘤破裂或肿瘤细胞溢出。

腹腔镜手术损伤小，有利于患者生育。但存在观察盲点。术中还可能发生肿瘤播散，导致分期上升、预后不良。

“腹腔镜在临床使用很多，我个人认为，对于卵巢癌保留生育功能手术，腹腔镜优势更大。”谢幸教授总结道。

第四关，术后化疗：倾向于保守

保守性手术的术后化疗一般与根治性手术相同。ⅠA期和G1/G2，倾向于观察；G3或透明细胞癌或ⅠC期，倾向于化疗。

但考虑到化疗对卵巢功能和子代的影响，倾向于观察和保守治疗。

第五关，结局：完成生育后如何处理？

数据显示，大约只有16%~50%的患者保守性治疗后想要生育，其他人反悔了，又不想生育了，可能与担心疾病复发有关。这说明，宣教也是十分重要的。

对于小部分不能自然受孕者，可以考虑新技术辅助生育，如胚胎、卵母细胞、卵巢组织冷冻等，但超促排卵药物、卵巢组织冷冻是否会造成或促进肿瘤复发尚缺资料，需谨慎使用。

完成生育之后，一般认为应该切除对侧卵巢和子宫（虽然复发风险不高，但也不容忽视）。可对于内分泌功能与生育功能同样重要的年轻妇女，延迟根治性手术也是一项选择。

预后良好的卵巢上皮性交界瘤：

对于预后良好的卵巢上皮性交界瘤，其保守性手术的指征、手术方式与上皮性癌都有所不同。FIGO推荐指征为Ⅰ期，NCCN指南则没有期别限制。同样，保留生育功能手术不影响复发。

卵巢上皮性交界瘤手术不强调淋巴结切除，手术方式推荐患侧附件切除。

会后，谢幸教授接受《医学界》采访，更是详细阐述了保守手术治疗中的一些注意事项。据谢教授透露，他的团队正在做一项寻找卵巢癌靶点、从而使药物治疗更敏感的研究。一起来看看吧！

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