306医院妇科专家谈腹腔镜技术诊治恶性肿

　　腹腔镜技术用于妇科肿瘤仅有20多年时间，却引起了妇科医生的极大兴趣，并取得了巨大进步。解放军医院妇产科主任张兰梅谈到，目前，腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术已在世界范围内得到广泛开展，除晚期生殖器官恶性肿瘤、盆腹腔广泛粘连不宜行腹腔镜手术外，早期宫颈癌、早期子宫内膜癌等已成为较成熟的手术模式，腹腔镜在卵巢癌诊治方面也有所尝试。

　　腹腔镜技术在宫颈癌中的应用随着腹腔镜技术及手术熟练程度的提高，腹腔镜在早期宫颈癌及晚期宫颈癌中均得到积极的应用，早期宫颈癌可行腹腔镜下盆腔及腹主动脉淋巴结切除、阴式根治性宫颈切除术、腹腔镜根治性子宫切除术;晚期宫颈癌患者，可经腹腔镜探查进行治疗前的评估，先行盆腔及腹主动脉淋巴结切除，根据淋巴结转移状况指导治疗。腹腔镜技术还被用于盆腔廓清术、卵巢移位等。

　　早期宫颈癌保留生育功能手术———腹腔镜阴式根治性宫颈切除术(laparoscopicassistedradicalvaginaltrachelectomy，LAＲVT)手术指征为:(1)渴望生育的年轻患者(≤40岁);(2)病理诊断为鳞癌、腺癌或腺鳞癌;(3)FIGO分期Ⅰa2～Ⅰb1;(4)宫颈局部病灶＜2cm;(5)无宫颈内口浸润;(6)无淋巴结转移;(7)无血管淋巴间隙侵犯;(8)无不育因素;(9)患者对此术式充分理解并同意。年法国学者Dargent首先开创了腹腔镜下淋巴清扫及经阴道根治性宫颈切除术，并于年进行了报道。

　　此术式将腹腔镜与阴式手术相结合，首先行腹腔镜盆腔淋巴结切除，送冰冻切片检查。如冰冻切片为阴性，则行经阴道根治性宫颈切除。切缘再次送冰冻检查阴性后，环扎宫颈，吻合剩余的宫颈峡部及阴道。年Dargent报道了为47例早期宫颈癌患者行LAＲVT，腹腔镜及阴式手术时间分别为62min、67min，平均随访52个月，2例复发(4%)，1例死亡。晚期流产率25%，活产13例。年Milliken等报道了为例患者行LAＲVT，其中例妊娠，活产例，27例(9%)早产;29例(4%)复发，16例(2%)死亡。近年，国内对此术式也有报道［5-6］。越来越多的证据表明，LAＲVT对早期宫颈癌是安全、可行的，能保留患者的生育功能，并发症、术后复发率与根治性子宫切除术相似。其最大的优势在于在治疗宫颈癌的同时保留了患者的生育功能，是更具人性化的治疗方法，为年轻未生育患者开辟了新途径。

　　交界性卵巢肿瘤交界性肿瘤占上皮性卵巢癌的10%～20%，预后良好，常发生于育龄期妇女。保留生育功能的手术从囊肿剥除到附件切除。随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜越来越多地用于卵巢交界性肿瘤的分期。首先对此进行报道的是Ｒeich与Nezhat，此后又有更多的学者对腹腔镜治疗交界性肿瘤的临床结局及可行性进行了评估。迄今为止，样本最大的一宗报道来自Fauvet等，他们报道了腹腔镜手术治疗例卵巢交界性肿瘤，平均随访27．5个月，%存活，只有4例有肿瘤存在。另有一些小样本报道，这些研究结果初步显示腹腔镜治疗卵巢交界性肿瘤是一种可行、有效的方法。

　　早期卵巢癌年Querleu等为9例卵巢癌、输卵管癌患者施行了再分期手术，首次提出腹腔镜分期手术治疗早期卵巢癌的可行性。此后陆续有关于早期卵巢癌腹腔镜分期/再分期手术的报道，结果显示，开腹与腹腔镜全面分期手术相比，两组在切除的网膜大小及淋巴结数量方面无差异;腹腔镜组出血量、住院时间少于开腹组，但手术时间较长;腹腔镜再分期手术中，其分期上升率为11%～35．7%，而开腹再分期手术中，分期上升率为30%～36%。现有证据证实此术式是安全、可行的。年一篇综述对腹腔镜用于卵巢癌方面的文献进行了总结，认为目前腹腔镜用于卵巢癌的文献主要为个案报道、病例报告及队列研究，尽管资料有限，但这些研究显示，腹腔镜在诊治卵巢癌方面可达到与开腹手术相同的效果。有关早期卵巢癌腹腔镜分期/再分期手术生存结局的报道不多。Nezhat等为36例卵巢癌患者施行腹腔镜下初次分期或再分期手术，平均随访55．9个月，总存活率%。Leblanc等随访35例卵巢癌、7例输卵管癌患者9个月，5年总生存率为92．6%，无瘤生存率为90．6%。腹腔镜评估阴性者中3例复发。Tozzi等随访24例卵巢癌患者46．4个月，总生存率%，无瘤生存91．7%，2例复发。晚期卵巢癌腹腔镜用于晚期卵巢癌主要包括以下3个方面:评估肿瘤彻底切除的可能性、二次探查术及某些原发或复发卵巢癌的肿瘤细胞减灭术。评估肿瘤彻底切除的可能性文献报道，新辅助化疗后行中间型肿瘤细胞减灭术与肿瘤细胞减灭术后辅助化疗患者的生存率无显著差异，但患病率低，因此，认为新辅助化疗法优于常规疗法。CA及CT检查对判断能否彻底切除肿瘤具有一定的局限性，而腹腔镜的敏感性高于此两种方法。年Vergote等首次报道例患者用开放性腹腔镜手术进行了肿瘤减灭术前评估，发现预测的准确率为96%。年Fagotti等对64例患者先行腹腔镜评估，并立即行剖腹探查术，结果发现腹腔镜探查认为不能行理想减灭术的患者，在随后的剖腹探查术中无一例能做到理想减灭术，阴性预测值为%。总体上，腹腔镜预测切除可能性的准确性为80%～96%。腹腔镜提供了一种有效且相术时不能达到理想肿瘤细胞减灭术，因此，可获益于新辅助化疗。与开腹手术相比，腹腔镜手术后患者康复快，可尽早实施化疗，尤其有多种预后不良因素的患者更有益。二次探查术尽管对此存在争议，但二次探查可提供重要的预后信息，也是对新辅助化疗疗效评价的最准确方法。年Clough等为20例卵巢癌患者腹腔镜二次探查后立即行开腹探查术，经自身对照比较，腹腔镜探查2例假阴性，开腹全面探查腹腔为95%，而腹腔镜仅41%。提示腹腔镜二探具有一定的局限性。年一项包括例腹腔镜二探术的多中心究结果显示46%二探阴性，54%二探阳性，18例中转开腹，其中3例肠管损伤，1例膀胱损伤，总体并发症发生率为2．7%。认为腹腔镜二探术安全、准确、并发症少。Littell等对腹腔镜二次探查及开腹探查进行了对比研究，70例患者进行了腹腔镜二探，如探查结果为阴性则立即开腹探查，研究显示腹腔镜探查阴性者经开腹探查证实阴性预测为91．5%。开腹探查组患病率较高，包括小肠损伤、肠梗阻、发热、心脏缺血、切口感染及肺炎。腹腔镜组仅3例阴道壁裂伤，无其他并发症。因此，虽然开腹手术组敏感性及阴性预测率稍高，但作者认为，相对于较高的病患率开腹二次探查手术不值得。

　　原发或复发卵巢癌肿瘤细胞减灭术腹腔镜用于晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术的报道极少。Amara等首次进行了一项小样本研究，包括晚期或复发卵巢癌的腹腔镜手术。本研究中3例患者施行了初次腹腔镜分期或肿瘤细胞减灭术，最后分期为Ⅰa、Ⅱa及Ⅰc期。4例患者施行了腹腔镜中间型肿瘤细胞减灭术。1例患者肿瘤复发拒绝治疗死亡，6例术后良好。Nezhat等报道了腹腔镜用于

　　晚期卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌分期及肿瘤减灭术的研究，32例患者中17例施行了腹腔镜初次或中间型肿瘤细胞减灭术，88．2%达到理想减灭;11例行腹腔镜诊断后中转开腹行减灭术，72．7%达到理想随着腹腔镜器械及技术的不断发展，腹腔镜在妇科恶性肿瘤诊治方面的应用将越来越广泛，应进一步研究及扩展腹腔镜在妇科领域的应用，为妇科肿瘤患者提供更加有效及先进的治疗手段。

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　　作者：

　　张兰梅个人简介

　　张兰梅，主任医师、教授、医学博士，研究生导师，85年毕业于第二军医大学，历任第二医院妇产科医师，医院妇产科副主任、主任医师，现任医院妇产科主任，引进学科带头人。担任全军妇产专业委员会委员、盆底学组委员，解放军总装备部妇产专业委员会主任委员；北京女医师协会理事；《中国医刊》、《中华临床医师杂志》等多家杂志编委、审稿专家；北京市医学会医疗事故鉴定专家。近年来在SCI及核心期刊发表论文30余篇，参编、参译著作四部；获军队科技进步三等奖两项；荣立个人二等功一次。

　　专业特长：

　　从事妇产科临床工作30年，对妇产科各种常见病、多发病的诊治经验丰富。擅长腹式、阴式及腹腔镜下的各种妇科手术，开展宫、腹腔镜微创手术十余年，实施妇科微创手术近万例。对妇科恶性肿瘤诊治规范，在国内较早开展了腹腔镜下的宫颈癌根治术、早期卵巢癌及子宫内膜癌分期手术，手术创伤小、恢复快、并发症少。妇科腔镜技术精湛，采用微创手术治疗子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症，宫腹腔镜联合治疗女性不孕症等取得了满意的疗效。开展了经阴道宫颈环扎术及紧急环扎术，成功挽救了很多“不可避免流产”的胎儿。在盆底功能障碍性疾病的治疗方面，除传统术式外，开展了无张力尿道中段悬吊术、全盆腔重建术、腹腔镜下高位骶韧带悬吊等新术式，可针对患者脱垂部位及程度选择合适的术式，取得最佳治疗效果。