根据体重指数计算的化疗剂量对于卵巢癌生存

肥胖患者的理想化疗剂量仍不确定，实际临床工作中变化较大。通常医师会采取减量策略以避免化疗毒性，但是ASCO指南推荐全量治疗[1]。KaiserPermanenteNorthernCalifornia健康中心的作者进行了一项回顾性队列研究，分析接受一线卡铂/紫杉醇方案剂量对于卵巢癌患者生存的影响，发表于JAMAOncology[2]，这也是迄今最大规模的观察性研究。经过中位52.5个月的随访，作者发现最重要的减量预测因素是高BMI。和正常体重的女性相比，III度肥胖（WHO标准，BMI≥40）的女性分别减少38%和45%的紫杉醇和卡铂（均按mg/Kg体重计算，P均0.）。她们接受的每一种药物以及联合方案的相对剂量强度（RDI）也较低。联合方案的RDI以平均RDI（ARDI）计算。在III度肥胖的女性中平均ARDI为73.7%，而正常体重女性则为88.2%（P0.）。较低的ARDI（70%）和OS较差有关（HR1.62，95%CI1.10-2.37）以及卵巢癌特异生存较差有关（HR1.69，95%CI1.12-2.55）。诊断时肥胖的女性（BMI≥30）似乎有较好的预后。在考虑到BMI和ARDI的多因素校正分析中，和正常体重以及没有减量的女性相比，正常体重且减量（ADRI85%）的女性预后较差（HR1.50，95%CI1.02-2.21）。对每一个BMI类别，ARDI小于85%的女性要比那些没有减量的患者预后更差。减量的肥胖女性也没有预后改善也并不明显。

因此，较低的相对剂量强度是卵巢癌生存独立的预测因素。这种现象在正常体重的女性中最为明显，但也见于各个层次的BMI女性中。因此体格不应成为卵巢癌患者减量决策的主要因素。

JAMAOncology配发一篇社论[3]。编辑指出，较大的体表面积会导致RDI的损失。体表面积是绝对的衡量指标（面积），而BMI是相对于高度的衡量指标（容积）。有些人体表面积相对较低，但是BMI较高且为肥胖，或为相反。紫杉醇用量正是以体表面积进行计算的。体表面积的计算是很复杂的测量学和药理学问题，有多种计算方法，包括瘦体量计算，或Cockcroft-Gault方程。另外，卡铂的RDI和生存没有显著相关，说明目前还没有证据支持卡铂的减量与生存不佳有关，或者支持体格是卡铂减量的预测因素。如果按照肌酐清除率或肾小球率过滤计算卡铂用量，那么接受理想卡铂/紫杉烷类化疗的患者其生存并不受BMI影响。那么，上文作者指出“体格不应成为卵巢癌患者减量决策的主要因素”，这个结论就值得进一步推敲。体格是否包括体表面积和BMI？如果不是“主要”因素，那么“次要”因素的意义何在？体表面积应该采取什么方法计算？其他卵巢癌治疗药物（顺铂，脂质体阿霉素，贝伐单抗等等）的剂量考虑又为如何？可能这些需要在良好设计的前瞻性队列研究中进一步验证和评估。

编辑有句话说得很好：与其考虑如果处理极端体重指数或体表面积，以及考虑如何将这些发现转化为体表面积为基础的剂量，研究者也许应该实际计算个体的暴露剂量，并在毒性反应和有效性的更有效的预测指标基础之上调整剂量，从而获得最合适的治疗剂量。（InsteadoffiguringouthowtodealwithextremesinBMIorBSAandhowtotranslatethisintoaBSA-baseddose,perhapsinvestigatorsshouldfocustheireffortsonachievingtherightexposureinpatientsbyactuallydocumentingtheindividualexposureandadjustingthedoseonthebasisofthismostrelevantpredictoroftoxicityandefficacy.）

文献引自：

[1]GriggsJJ,ManguPB,AndersonH,etal.AppropriateChemotherapyDosingforObeseAdultPatientsWithCancer:AmericanSocietyofClinicalOncologyClinicalPracticeGuideline.JClinOncol..

[2]BanderaEV,LeeVS,Rodriguez-RodriguezL,etal.ImpactofChemotherapyDosingonOvarianCancerSurvivalAccordingtoBodyMassIndex.JAMAOncology.;1(6):.

[3]IvySP,BeumerJH.OvarianCancerSurvivalandChemotherapyDosing,BodyMassIndex,andBodySurfaceArea:AreWeThereYet?JAMAOncol.;1(6):-3.