上皮性卵巢癌精准治疗研究进展

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》年8期-页

作者：李秀琴，王欣彦

作者单位：中国医院妇产科，辽宁沈阳

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卵巢癌是妇科肿瘤中病死率最高的肿瘤，由于起病隐匿，70%患者发现时为晚期。主要的治疗手段为肿瘤细胞减灭术和手术后辅助紫杉醇联合铂类化疗6～8疗程。尽管手术技能不断提高、满意的肿瘤细胞减瘤术比例不断增加、新的化疗药物、不同方案的配伍和组合的各种尝试都无法走出治疗的瓶颈。特别是复发卵巢癌，其临床表现复杂、多样且不标准，而所有的临床药物试验一直是以大规模人群为基础开发和测试、最终以规范化治疗模式指导患者的治疗，所以，尽管20多年过去了，晚期卵巢癌患者的5年生存率无根本的改善，文献报道所有期别一起统计5年生存率为32%～46%。究其根本原因是我们对肿瘤认识的不充分。随着分子生物学的发展及对肿瘤细胞研究的深入，我们不得不承认，自年美国总统尼克松发动抗癌战争至今，过去的40多年里我们一直在打一场错误的抗癌战争。通过高通量基因测序及大数据分析，获得针对肿瘤的驱动目标靶基因及癌细胞特异性新抗原、依据每个患者不同肿瘤特点的所谓个性化的精准医疗作为一种全新的医学概念与医疗模式，已日益在恶性肿瘤临床治疗中显示其价值。目前，大量的基础研究已经明确了上皮性卵巢癌分子病理及主要的基因调节通路，本文就目前基因检测技术及卵巢癌相关的数据进行分析，探讨上皮性卵巢癌、特别是高级别卵巢癌的精准治疗。

1基因组变异信息的获取是精准治疗的前提

现在，通过高通量测序方法（NGS）获得肿瘤患者海量基因变异信息，同时生成的数据还允许基因相互作用的复杂分析，该环节相关检测技术的精确性及所检测对象（如肿瘤组织标本）所反映信息的全面性是精准治疗的关键。目前，临床应用的NGS基因检测所面临的共性问题是肿瘤基因检测最直接的对象为患者原代组织标本，但对于那些未进行过手术的肿瘤患者，肿瘤标本不易获取。尽管活检穿刺技术比较成熟，但由于医生的了解度和患者接受度相对较低，其未能被广泛应用。即便之前手术的患者留有标本，但常是几个月前甚至是几年前保存的局部标本，鉴于肿瘤基因组的动态性与异质性，它们反映的信息已经是过时的或者代表性不全。近两年来针对循环肿瘤细胞（CTC）和循环肿瘤DNA（ctDNA）技术应用于临床，肿瘤细胞或DNA由肿瘤发生的各个部位释放入血，能良好的反映患者整体的肿瘤负荷、恶性程度、转移能力以及实时的基因突变信息，可以保证肿瘤治疗在取样信息上的全面精准，且与组织活检相比具有检查微创、无放射性污染、经济等优点，并允许对治疗反应实时监测。但是，所采血液中肿瘤细胞或DNA的数量是否能真正客观、全面、准确的反应突变信息？近日在美国芝加哥召开的美国临床肿瘤学大会（ASCO）上，来自美国加州大学圣地亚哥分校的研究者们公布了关于抽血检测癌症的最新数据。他们收集了超过例肿瘤患者（其中肺癌占37%，乳腺癌14%，结直肠癌10%，其他类型肿瘤38%）的血液标本，使用Guardan测试试剂盒检测包括70余个与癌症相关的易突变基因（如TP53，K-ras，PIK3CA，EGFR等）血液中的循环肿瘤DNA情况，检测结果与组织标本检测结果相比，对肿瘤的诊断准确率可高达87%，若血液检查（以下简称血检）和组织活检（以下简称活检）相差6个月内，血检和活检的一致性可高达98%。尽管这项研究的结果尚需要更多大样本的研究重复验证，但是，循环肿瘤DNA与传统的组织活检相比，创伤小、成本低、可实时获得检查结果等优点，将成为肿瘤诊断领域的重要趋势。

2上皮性卵巢癌的遗传、分子生物学变异信息的数据分析

基于卵巢癌病理、临床特征以及遗传分子生物学特点，将上皮性卵巢癌分为低级别（Ⅰ型）和高级别（Ⅱ型）卵巢癌已是共识。Ⅰ型上皮性卵巢癌属于遗传稳定型，这类患者很少出现TP53基因突变，而是多由K-ras，BRAF，ErbB2，PTEN，PIK3CA，CTNNB1，ARID1A和PPP2R1A基因的不同突变导致，病理类型主要为低级别浆液性乳头状癌、黏液癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌。Ⅱ型上皮性卵巢癌具有高度的遗传不稳定性，以TP53突变为特点（见表1）。癌症基因组阿特拉斯研究网络对例高级别卵巢浆乳癌患者的组织进行测序分析发现，在这组患者中TP53的突变率高达96%（/）；同时发现BRCA1和BRCA2突变率分别为9%和8%，两者同时突变率为3%，BRCA1和BRCA2总的突变比率为21%；另外，约50%的患者存在同源重组修复基因缺欠。日本学者对34例高级别浆液性乳头状癌患者的分析也发现，TP53的突变率为76%，并存在TP53通路严重破坏。病理类型主要包括高级别的浆液性乳头状癌、恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）和未分化癌，众所周知这是一组临床预后不良的卵巢上皮癌。这两项研究说明，高级别浆液性乳头状癌患者76%～96%存在TP53作为驱动靶基因，21%存在BRCA1和BRCA2作为驱动靶基因。以TP53和BRCA1/BRCA2基因突变作为标志物而选择精准的靶向药物治疗可能为高级别上皮性卵巢癌的治疗带来新的希望。

3可供选择的靶向药物是上皮性卵巢癌精准治疗的重要保障

根据基因检测的结果和大数据分析制定因人、因病而异的治疗方案，候选药物选择可涵盖所有类型恶性肿瘤临床用药，甚至用于其他疾病治疗的药物，可供选择的治疗药物的丰富度直接关系到实施精准治疗的成败。现有研究发现卵巢癌主要有4个信号通路异常。其中3个信号通路上有可利用的靶向药物。

3.1FOXM1通路的TP53基因T53基因是迄今发现的与人类肿瘤相关性最高的一种抑癌基因，TP53作为一个强大的转录激活因子，可调节基因的表达，其编码产生的p53蛋白与细胞周期的调控、DNA修复、细胞分化、细胞凋亡和衰老等重要的生物学功能息息相关，通过抑制细胞的生长，达到预防癌症发展的目的。研究发现，某些突变TP53还具有获得性功能（GOF），这些新功能包括负显性抑制野生型TP53的活性以及诱导某些异常基因表达进而促进肿瘤的发生等。约50%以上的人类肿瘤组织中可检到突变TP53。基于TP53在人体的重要作用，重组人p53腺病毒（rAd-p53）作为第一个基因药物于年应用于临床，大量的基础研究证明，rAd-p53通过以下机制发挥抗肿瘤作用：（1）调控细胞周期及与凋亡有关的基因，诱导细胞凋亡。（2）抑制药物多抗性基因表达，增加肿瘤细胞对放化疗的敏感性。（3）抑制肿瘤血管生成。（4）发挥“旁观者效应”，刺激机体产生抗肿瘤免疫反应，使肿瘤局部聚集大量免疫细胞杀灭肿瘤细胞。研究发现，野生型TP53基因能够增加化疗敏感性、逆转肿瘤耐药。有报道rAd-p53在进展期头颈部肿瘤及晚期宫颈癌方面取得非常好的疗效。前面已述高级别卵巢癌的分子病理报道，TP53突变率76%～96%。因此，rAd-p53必将成为卵巢癌精准治疗的重要药物选择。

3.2同源重组修复通路BRCA是人体重要的参与DNA同源重组和损伤修复的基因，在维持基因稳定性中起重要作用。BRCA有点突变、插入和缺失多种形式突变。BRCA突变主要造成蛋白截短、同源重组功能丧失（HRD）致损伤修复能力下降、累及基因组不稳定性进而诱发肿瘤。把BRCA基因突变作为标志靶点的药物PARP抑制剂已经应用于临床，PARP抑制剂能够使DNA单链损伤修复失败，但这种单链DNA损伤可在DNA复制过程中转变成双链DNA损伤（DSB），而这种DSB仍可以通过同源重组（HR）进行修复。然而BRCA1/BRCA2突变细胞HR修复功能缺陷，故无法完成DNA损伤修复，而无BRCA1/BRCA2基因突变的细胞仍可通过形成DSB进行HR修复。因此，PARP抑制剂能特异性杀死BRCA1/BRCA2缺陷的肿瘤细胞，且因其对DNA损伤修复缺陷的肿瘤细胞具有选择特异性，从而具有对正常组织损伤较小的特点。年美国食品药品管理局（FDA）批准PARP抑制剂（奥拉帕尼）用于治疗晚期卵巢癌，开启了卵巢癌的精准治疗时代。文献报道的高级别卵巢癌总BRCA1/BRCA2突变约为21%，另外，癌症和肿瘤基因图谱（TCGA）数据显示，约50%高级别上皮性卵巢癌患者存在同源重组修复缺欠。年的美国妇科肿瘤大会（SGO）和ASCO均已报道奥拉帕尼联合卡铂、紫杉醇治疗后维持单药治疗与卡铂、紫杉醇单独化疗治疗比较，能够明显延长患者无进展生存期（PFS）。奥拉帕尼维持治疗铂敏感复发卵巢癌与安慰剂组比较，明显延长了PFS。另一个PARP抑制剂尼拉帕尼（niraparib）临床3期试验结果发现，有BRCA突变与虽然无BRCA突变（BRCAwt）但存在同源重组缺欠（HRD）者的比较，两组对尼拉帕尼治疗的应答率相当（50%vs.50%）。说明未来PARP抑制剂不仅单纯对BRCA突变者有效，可能同源重组缺欠患者也是其获益人群。

3.3PI3K信号通路此通路参与细胞增殖、血管生成、新陈代谢、分化和存活的生理和病理过程。研究表明，PI3K信号通路的异常活化与多种实体瘤和血液恶性肿瘤的发生、发展及耐药相关，靶向PI3K途径作为治疗策略成为肿瘤研究的热点。PI3K/Akt/mTOR信号通路异常主要发生在低级别卵巢上皮癌（Ⅰ型）中。目前，已开发的PI3K/Akt/mTOR信号通路抑制剂有选择性的抑制剂及干扰该途径的不同组成部分的抑制剂，会产生不同的生物效果。第1代mTOR抑制剂，如变构的mTORC1抑制剂——雷帕霉素和RAD主要有体内外的抗增殖作用，从而延缓肿瘤细胞生长、繁殖，但对肿瘤细胞凋亡的效果不佳。第2代是以mTOR激酶域的三磷酸腺苷（ATP）结合点为靶点，对mTORC1和mTORC2复合体均产生抑制作用，能阻断Akt-Ser位点的磷酸化。第3代是化合物，包括所谓的双PI3K/mTOR抑制剂，其被认为具有强大的抗癌效应。NVP-BEZ是一种新型PI3K/mTOR双重抑制剂，抗肿瘤作用包括感应吞噬、细胞凋亡、细胞周期阻滞、预防和修复DNA突变。mTOR抑制剂在治疗肺癌、卵巢癌、淋巴瘤时收到了较好的疗效。

综上所述，基于近年来在基因和医药研究方面的飞速发展，未来临床治疗越来越多的使用依据每个患者不同肿瘤特点进行的个体化“精确药物”。现有针对卵巢癌的基因突变可选择的靶向药物和正在研究的临床试验药物都表示精准治疗可能使高级别卵巢癌的治疗走出瓶颈。尽管如此，我们要清楚的知道，精准治疗尚不能使癌症治愈，虽然通过二代测序检测到了突变基因，仍有很多患者由于各种客观原因不能及时获得精确药物。另外，由于肿瘤细胞克隆演化、细胞的异质性可能导致抑制了某一关键基因后，再复发癌症细胞又建立新的关键基因并产生旁路，癌症的治疗可能陷入发现靶点，使用靶向药物，靶点突变或建立新旁路，癌症复发，寻找新靶点，使用新靶向药物的局面，我们要冷静和客观的意识到精准治疗的未来任重而道远。传统治疗手段与二代测序为基础的精准靶向治疗联合，特异性免疫细胞与靶向药物联合等措施共同应用，把癌症当成慢性病，带瘤生存是未来肿瘤治疗的新理念。

（-06-23收稿）

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