最新文献速递卵巢癌的手术预防策略2

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袁振译，周慧梅审

简介

由于卵巢癌缺乏有效筛查手段，手术切除有患癌风险的组织或器官成为目前降低卵巢癌风险和整体死亡率最有效的手段。但因为要考虑基因遗传风险、年龄、生育要求、手术本身的风险，做出决定并非易事，且手术时机、切除范围以及适宜人群并未被广泛接受。

本文系统综述了卵巢癌的起源及癌前病变、总结了不同预防性手术方式对卵巢癌发生率及生命质量的长期影响的证据、对高危和非高危人群分别推荐了手术预防策略，并对正在进行中的兼顾降低癌症风险和维护女性生活质量的理想手术策略的研究进行了讨论。

手术预防策略

对卵巢癌遗传倾向、致癌源的可能部位以及患者的人口学资料(如癌症诊断的年龄)的了解，有助于在特定人群形成手术预防策略。然而，对病人的选择，手术时机及手术范围的理解仍在不断发展中。如本节所述，我们也在进一步了解这些干预措施在预防癌症方面的作用，及对其他癌症及早绝经的影响。

一子宫内膜异位症切除术

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卵巢癌风险与手术

尽管子宫内膜异位症与I型卵巢癌高风险密切相关，但是将这种关系转化成手术预防该型肿瘤还备受挑战。子宫内膜异位症发病率低，在年轻人群中的发病早，疾病为多病灶

缺乏明确的基因易感性，以及可能涉及的手术范围广等，这些都对预防卵巢癌手术提出了挑战。

关于子宫内膜异位症的手术治疗与随后卵巢癌风险之间关系的流行病学数据有限。一项瑞典巢式病例对照研究发现，切除子宫内膜异位症后卵巢癌的风险显著降低(调整OR0.30;95%CI0.12-0.74)，单侧附件切除术后(调整OR0.19;95%CI0.08-0.46)。因此，有限的可用数据表明，子宫内膜异位症的手术治疗具有降低卵巢癌风险的辅助好处。

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短期及长期后果

许多妇女因盆腔疼痛，为确诊不孕和/或减轻疼痛行手术。由于子宫内膜异位症是一种依赖雌激素的疾病，切除双卵巢的治疗方式将导致手术绝经。手术绝经的短期和长期后果将在3.3.2节中讨论。另一种更为保守的方法是切除子宫内膜异位症病变，然而，子宫内膜异位症经常引起炎症反应，导致多个组织和器官的融合，可能需要广泛的切除甚至切除周围的器官，包括肠道、泌尿或妇科器官。此外，绝经前妇女术后，子宫内膜异位症可能复发，且通常会复发。可以切除或电烧这些病灶以缓解疼痛，但通常不持久。对于子宫内膜异位症，手术治疗本身可以引起炎症和疤痕，在术后愈合和恢复中，引发新的疼痛。

为了长期的健康，一些人提出，为子宫内膜异位症的妇女进行卵巢癌筛查。然而，鉴于卵巢癌罕见，而且在任何人群中都无法有效地筛查，即使是遗传上高风险的易感人群，这种建议可能也是不现实的。总的来说，卵巢癌的发病率大约是每10万名妇女每年12.1例，而对于与子宫内膜异位症可能相关的透明细胞或子宫内膜样肿瘤，发病率大约是每10万名妇女每年3例。即使子宫内膜异位症的妇女风险增加4倍，病例数仍然太少，不足以支持以人群为基础的筛查。如何在子宫内膜异位症患者中确定高危人群，仍然需要继续研究。

二输卵管手术±子宫切除术

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卵巢癌风险与手术

“输卵管手术”包括从输卵管绝育术到双侧输卵管切除术等各种手术。这些手术有可能通过改变或切除可能的起源细胞，从而预防I型肿瘤(通过减少腹膜暴露于子宫内膜异位病灶和逆行月经)和II型肿瘤。因此，我们有理由推测输卵管手术可以降低2种类型卵巢癌发病率和死亡率。

年Rice等人的一项荟萃分析发现，在既往行输卵管结扎术的中等风险人群中，卵巢癌风险降低30%，子宫内膜样癌的相对风险为0.45，浆液性癌为0.75。随后的研究也观察到，输卵管结扎术与子宫内膜样癌及透明细胞肿瘤关联，较浆液性更强。一例卵巢癌病例的巢式病例对照研究发现，输卵管切除术(相对于其他绝育方法)，浆液性癌和原发性腹膜癌风险降低更为明显。但很少有其他研究讨论过这个问题。此外,输卵管阻塞术与卵巢癌风险关联的数据有限。

输卵管手术主要用来手术绝育，非常普遍。年，在住院和门诊进行输卵管结扎手术超过60万例。最常见的时间是产后，包括剖宫产同时进行。一些研究表明，此时输卵管结扎术对卵巢癌预防最有效。另一种相对较新的卵巢癌预防方法是“机会性输卵管切除术”或为绝育完整切除输卵管或在子宫切开术时切除输卵管。目前关于双侧输卵管切除术后中等风险或高风险人群卵巢癌发病率和死亡率的数据有限，因为大多研究中，受试者因为其他医学原因而行手术，这些医学原因会混淆研究结果。现有的研究表明，较单纯输卵管结扎术，输卵管切除术后患者卵巢癌的风险更低，尽管降低风险的幅度，在不同的研究中不尽相同。Lessard-Anderson等人发现在输卵管切除术(完整的输卵管切除术，部分输卵管切除术，或者远端输卵管伞切除术)与未绝育或非切除输卵管绝育术相比，HGSC的风险降低64%(OR，0.36[95%CI0.13-1.02])，非输卵管切除术人群较未行绝育术人群风险降低41%。Madsen等人在丹麦进行了一项29年的全国范围的病例对照研究，发现双侧输卵管切除术与上皮性卵巢癌风险降低42%相关(OR0.58,95%CI0.36-0.95)，而单侧输卵管切除术无统计学意义(OR0.90,95%CI0.72-1.12)。输卵管结扎术降低了总体风险(OR0.87,95%CI0.78-0.98)，在已知组织类型的肿瘤中，与子宫内膜样癌的关联最强(OR0.66,95%CI0.47-0.93)。由于机会性输卵管切除术是在20世纪中期才开始大规模实施的，因此还需要几十年来证明任何生存获益或风险。

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短期及长期影响

保留卵巢对健康有很多好处，在因良性疾病行子宫切除时，手术医生常会保留输卵管和卵巢。然而，保留输卵管并没有已知的获益。输卵管手术的短期影响与避孕及手术因素有关。如果病人改变对生育的决定，相比输卵管结扎，双侧输卵管切除术不可能行卵管再通手术。尽管输卵管再吻合术手术很少见，但患者应该被告知，双侧输卵管切除术是一个永久的过程，这非常重要。

虽然在子宫切除术中行双侧输卵管切除术，较输卵管结扎，可能增加手术复杂性，但既往研究并未显示具有临床意义。例如，一项回顾性研究中，79名接受子宫切除术患者与79名接受双侧输卵管切除术的患者在手术时间、出血量、住院时间、手术并发症或恢复正常活动方面没有差异。同样，英国一项以人群为基础的研究，子宫切除术时对比输卵管切除术和输卵管结扎术，发现两者不良反应没有差异，且手术时间仅增加了13-16分钟[70]。

最近，对年至年子宫切除术的名患者采用全国住院患者取样(NIS)，发现，在研究期间，子宫切除术同时行双侧输卵管切除术的数量减少了45%。然而，这种下降主要是由子宫切除术时双附件切除(BSO)的数量急剧下降所致。保留卵巢，行双输卵管切除相对少见，但从年的1.1%增加到年的7.7%。与单纯子宫切除术相比，行双输卵管切除术(保留卵巢)的患者，输血、术后并发症及术后感染风险相似，但术后发热风险些许增加(调整OR1.33,95%CI=1.00-1.77)。

输卵管切除术的长期影响包括后续手术的潜在需求以及卵巢血液供应的中断，可能会对卵巢储备产生不利影响，导致绝经年龄提前。在rochester流行病学项目研究中，12%接受简单子宫切除术的患者，在术后1-15年，因为输卵管积水需要手术，这意味着手术的终生风险为7.8%。输卵管切除术从根本上去除了输卵管积水的风险。关于对卵巢储备的潜在影响，大多数研究冰没有发现输卵管手术切除+/-子宫切除术对卵巢功能或激素水平有显著影响。然而，一些研究发现，卵泡数量减少，促卵泡激素水平升高，或多普勒血流改变。但这些研究样本量小较小，至今没有前瞻性随机的试验来告知患者及手术医生因良性病行输卵管切除术的长期不良风险。

考虑到输卵管切除降低癌症风险的可能，缺乏输卵管保留的明确好处，以及输卵管将来可能存在需要评估及干预的良性病变，除非临床上关于手术另有规定，许多机构建议在子宫切除术同时行输卵管切除术。

三双附件±子宫切除术

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卵巢癌风险与手术

在美国，子宫切除术是最常见的手术，可能因为对在中等风险人群中卵巢保留健康获益的了解及研究，因良性病行子宫切除术的同时行卵巢切除的发生率从年的55%下降到年的35%。约1/8的女性在自然绝经前已行卵巢切除，并且大多数行卵巢切除术时卵巢术中大体外观正常。

最近一项系统回顾研究，因良性疾病行子宫切除术时，卵巢保留与否。研究发现，卵巢保留人群的卵巢癌的患病率更高(卵巢癌风险为0.14-0.7%，而BSO人群为0.02-0.04%)。女性健康(WHI)观察研究的一项前瞻性队列研究，共纳入25,名子宫切除术+/-双附件切除术的绝经后女性，均无卵巢癌家族史。检查了没有卵巢癌家族史的妇女是否存在卵巢癌风险。尽管卵巢癌在这一人群中很罕见，BSO降低卵巢癌风险(BSO组0.02%，卵巢保留0.33%，需要治疗的人数为)。一项纳入例患者中的回顾性队列研究发现，54%的患者行子宫切除术+BSO，7%的患者行子宫切除术+单侧输卵管卵巢切除术(USO)，39%的患者仅行子宫切除术。与单纯子宫切除术相比，BSO(危险比[HR]0.12,95%CI=0.05-0.28)或USO(HR0.58,95%CI=0.18-1.9)人群卵巢癌发病率较低。该系统性回顾使BSO成为2C级建议，以降低卵巢癌的风险。

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短期及长期影响

与手术绝经有关的后果有很多，其中大部分是继发于激素失调，雌激素和雄激素水平的降低。关于手术的短期影响，额外的手术本身存在风险。关于这些手术因素，利用年至年的NIS数据进行研究。与单纯子宫切除术相比，额外的BSO增加了器官损伤、循环/出血并发症和术后胃肠道并发症的风险，尽管手术的适应症可能会混淆结果。此外，与BSO相比，子宫切除术+保留卵巢术后，与绝经相关的症状较少，如潮热和阴道干燥。例如，对名因良性疾病行子宫切除术患者，进行长达2年的随访，术中同时行双卵巢切除术的人群出现相同或更严重的症状(阴道出血、骨盆疼痛、疲劳、背部疼痛,腹胀、睡眠障碍,尿失禁,或活动限制)的风险增加2倍(OR2.01,95%CI=1.14)。除了更年期症状外，一项长达2年的前瞻性研究发现，与子宫切除+BSO相比，子宫切除术+/-单纯卵巢切除人群具有更好的性功能。此外，与保留卵巢相比，卵巢切除术人群更难以达到性高潮(OR2.68,95%CI1.10-6.53)。

手术绝经的长期影响包括对骨骼健康的潜在不良影响。一项以人群为基础的研究发现，在自然绝经后行BSO人群中，与绝经后仍然保留卵巢的女性相比，骨折总体风险增加了32%，可能与绝经后卵巢仍分泌的少量雌激素有关。然而，在纳入25名女性的WHI研究研究中，并没有发现BSO人群的髋部骨折的风险增加。对神经系统健康和认知的影响也正在研究中。纳入共,名50岁以下女性的两项研究发现，与BSO子宫切除术人群相比，单纯子宫切除术人群的痴呆症的风险较低。然而，使用激素治疗(HT)似乎抵消了这种影响。单侧卵巢切除术也与认知功能下降相关。也有证据表明双侧卵巢切除术对情绪有负面影响。一项针对小于46岁为期3年的前瞻性研究发现，相比子宫切除术+保留卵巢的人群(17%)，BSO的人群(38%)抑郁症的风险更高。子宫切除术和BSO+子宫切除，术后盆腔器官脱垂的风险也进行了比较。一项采用苏格兰发病率回报数据纳入,例患者的研究发现，与子宫切除+双卵巢切除术相比，子宫切除+保留卵巢的人群，在11.6年的随访中更有可能需要脱垂修复手术(HR1.31,CI1.11-1.55)。然而，他们并没有观察到在尿道中段放置吊带治疗压力性尿失禁症状方面的任何差异。一项纳入名持续3年的前瞻性研究发现，尿频症状在子宫切除术的±BSO均得倒改善，保留卵巢的人群过度夜间尿频缓解比BSO人群更优。总体而言，与子宫切除术+BSO相比，单纯子宫切除术+/-单侧卵巢切除术具有更好的骨盆功能。

关于长期影响，另一个考虑是BSO对总体预期寿命的影响。在olmsted，年至年期间行单侧或双侧卵巢切除术的人群，与未行卵巢切除的参照人群相匹配。45岁之前BSO(n=)的人群，心血管疾病的死亡风险比参照组(n=)高，而在未行雌激素激素治疗(HT)至至少45岁的人群中死亡风险更高。名单侧卵巢切除术患者没有观察到死亡风险差异。在一前瞻性、观察性护士健康研究中，也评估了长期的影响，该研究纳入因良性疾病行子宫切除+/-卵巢切除的患者共例，随访时间长达24年。无论手术时的年龄及是否绝境绝，双侧卵巢切除术都与全因死亡增加有关。有趣的是，虽然BSO人群，乳腺癌和卵巢癌风险降低，但肺癌风险和全部癌症死亡风险却增加。此外，WHI分析发现，与子宫切除术+USO相比，BSO人群的心血管死亡风险(or1.41,95%CI1.09-1.83)显著升高。WHI数据发现，年轻女性中，雌激素的使用可能会时降低死亡风险，只有45岁以下BSO且未使用雌激素HT人群，心血管风险增加有统计学意义(HR1.84,95%CI1.27-2.68)。

鉴于这些已知的短期和长期影响，帕克等人应用Markov决策分析计算机模型来估计风险，对于行卵巢切除术的中等风险人群，一个假设的纳入名50-54岁的人群，到80岁的时候，只有47或更少的女性死于卵巢癌，但是有名或更多的女性死于心血管疾病，另有名女性死于髋部骨折，这使得作者得出结论，在中等风险女性中行BSO应该慎重。这些结论是基于心血管疾病仍是这些年龄组女性最常见的死亡原因。例如，55岁之前行BSO会使80岁之前死于冠状动脉疾病的风险从基线风险的7.57%增加到15.95%，80岁之前死于骨质疏松性髋关节骨折的风险从基线风险的3.38%增加到4.96%。

然而，在高风险人群中，降低风险的双侧附件切除术(RRSO)中的卵巢切除被认为是净收益的。早绝经有许多不良影响，术后HT仍存在争议。虽然HT可以缓解其中一些问题，但它也与乳腺癌风险增加有关。自年到年，一项关于BRCA1突变携带者的前瞻性纵向的队列研究在进行，平均随访时间为7.6年，包括17个不同国家的80个中心。总的来说，BRCA1突变携带者，RRSO之后的HT与乳腺癌风险增加无关。单独雌激素HT（12%）与雌孕激素HT（22%）相比，乳腺癌累积发病率较低(绝对差异10%，logrankP=0.04)。从未使用HT的女性的乳腺癌发病率为10.7%，而使用HT的女性为10.3%(绝对差异为0.4%；P=0.86)。本研究可能会促使RRSO的同时行子宫切除术，及术后使用单独雌激素HT。HT还可以提高生活质量。然而，目前在高危人群，HT对于心血管疾病及死亡风险的影响，尚未充分了解。术后关于是否使用HT的咨询必须考虑到合并症、家族史，其对目前已知的风险和益处的个体化解释。RRSO之后使用HT对其他健康状况的影响，例如心血管疾病，仍然需要进一步研究。

文献来源：AdrianneMallen,T.RindaSoong,MaryK.Townsend,RobertM.Wenham,ChristopherP.Crum,ShelleyS.Tworoger,Surgicalpreventionstrategiesinovariancancer,GynecologicOncology.

未完待续

本期编辑：袁振、王遥

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