古今医案云平台应用系列十一基于数据挖

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作者：李军，唐东昕，王镜辉，郭斌，李娟，杨柱

卵巢癌是指来自卵巢上皮、生殖细胞、性腺间质及非特异性间质的原发性恶性肿瘤，临床以食欲不振、腹胀、腹痛、腹部肿块为主要表现。数据显示，卵巢癌是致死率最高的女性恶性肿瘤，其发病率仅次于宫颈癌[1]。目前针对卵巢癌的主要治疗手段以手术加放化疗为主，但近年来中医药的作用逐渐凸显，在减毒增效[2]等方面具有重要的作用。国医大师刘尚义教授行医数十载，在治疗恶性肿瘤方面有着丰富的临证经验，尤其擅长用药防治各种恶性肿瘤的发生与发展。文章基于古今医案云平台V1.4.1软件，从医案标准化、数据挖掘分析、医案共享方面挖掘并探讨刘老治疗卵巢癌的临床用药特点，探讨刘老治疗卵巢癌的经验与用药规律，为临床进一步规范治疗卵巢癌提供新的治疗思路与方向。

1资料与方法

1.1医案来源

年1月1日至年8月1医院刘尚义教授门诊就诊且经病理学确诊为卵巢癌，符合中医“癥瘕”诊断的医案进行录入，共计例。

1.2纳入标准

①一般资料：涵盖患者的姓名，性别，年龄，就诊次数，相关病史，主要症状，舌脉表现，诊断证型，治则治法，用药及剂量；②中医诊断为“癥瘕”，西医诊断为“卵巢癌”的医案[3]。

1.3排除标准

①临床诊断不明确的医案；②医案信息不完整，药物组成、剂量不完整的医案；③中药给药途径为外用的医案；④系统中重复出现的医案；⑤临床疗效不显著的医案。

1.4数据收集与规范化处理

将符合标准的医案按照软件规定格式制作Excel表格，将表格导入古今医案云平台V1.4.1软件中,构建出数据库，导入分析池。采用“医案标准化”模块进行标准化处理。如吴萸标准为吴茱萸；大云标准为肉苁蓉等。具体中药标准名以《中华人民共和国药典》[4]为主要依据。1.5数据分析将按照标准处理后的医案资料录入分析池，根据软件标准模块对录入的医案进行分析。分析的内容包括医案的基本资料，诊断，证型，治则治法及用药与剂量，通过对以上内容的分析归纳出用药的频次，出现证型的频次，出现症状的频次，常用要对组合，组方规律，关联度以及多维度。

2结果

2.1年龄分层

对符合纳入标准的份医案进行中医症状模块分析，结果提示年龄阶段如下图所示（见表1）。

2.2中医症状统计

对符合纳入标准的份医案进行中医症状模块分析，结果提示共涉及症状63个，核心症状为：纳差，消瘦，下腹部胀痛不适，下腹部包块，刺痛固定，面色无华，头晕，经闭或减少，面红目赤，便秘，小便黄，口苦，发热，水肿等，具体百分比与出现频次如下图所示（见表2）。

2.3中药统计

对符合纳入标准的份医案进行中药模块分析，结果提示共涉及中药味，用药频次依次为：醋鳖甲（次）、莪术（次）、冬凌草(次）、猫爪草（次）、黄精（次）、蜈蚣（次）、玉竹（次）、石斛（次）、当归（次）、葎草（次）、川芎（次）、益母草（次）、草豆蔻（次）、肉苁蓉（次）、厚朴（次）、桑椹（次）、胆南星（次）、黄连（98次）、白芥子（93次）、木香（78次）、山银花（73次）、苍术（71次）、吴茱萸（70次）、刘寄奴（68）次、百合（67次）、徐长卿（62次），具体百分比与出现频次如下图所示（见表3）。

2.4中医证型分析

对符合纳入标准的份医案进行中医证候模块分析，结果提示共涉及证型9个，总共出现频次次，按照出现频次大致为以下证型：气阴两虚证（次）、痰瘀交阻证（次）、气滞血瘀证(次)、热毒瘀结（95次）、肾阳亏虚证（74次）、阴虚内热证（19次）、阴虚毒蕴症（18次）、肝胃不和证（14次）、阴阳两虚证（4次），具体百分比、出现频次、置信度、支持度以及提升度如下图所示（见表4）。

2.5治则治法分析

对符合纳入标准的份医案进行中医证候模块分析，结果提示共涉及中医治则治法19种，总共出现频次次，治则治法频次排名如下：益气养阴，软坚散结；活血化瘀，化痰软坚；行气活血，软坚散结；清热解毒，化瘀软坚；温补肾阳；养阴清热；养阴清热，解毒散结；疏肝和胃；阴阳双补，具体百分比与出现频次如下图所示（见表5）。

2.6药对关联分析

对符合纳入标准的份医案进行关联度分析，将置信度与关联度分别设置为＞0.4，＞0.36。置信度为当A出现时B出现的概率，支持度为A与B同时出现的概率（见表6）。

2.7组方规律分析

2.7.1药物核心组合

对符合纳入标准的份医案进行中药配伍模块分析，基于复杂系统熵聚类的药物核心组合分析:以改进的互信息法的药物间关联度分析结果为基础，按照相关度与惩罚度约束，基于复杂系统熵聚类，演化出3味药核心组合(见表7)。

2.7.2新方组合

基于复杂系统熵聚类的药物核心组合分析:在以上核心组合提取的基础上，运用无监督熵层次聚类算法得到2个新处方(见表8)。

2.8药对分析

对符合纳入标准的份医案进行药对分析，依次为：醋鳖甲、莪术；醋鳖甲、冬凌草；莪术、冬凌草；冬凌草、猫抓草；醋鳖甲、蜈蚣；莪术、蜈蚣；冬凌草、蜈蚣；醋鳖甲、玉竹；莪术、玉竹；冬凌草、玉竹；玉竹、石斛；醋鳖甲、石斛；冬凌草、石斛；莪术、石斛。高频药物组合如下图所示（见表9）。

3讨论

3.1气血瘀滞凝结是中医“癥瘕”的主要病因病机

卵巢癌在中医古籍中无明确的病名，属于中医“癥瘕”、“积聚”、“肠蕈”等范畴。《说文》：“瘕，女病也。”癥瘕，是指一切腹部包块，或胀，或痛，或满，或出血等一类病证。其病因病机大致有以下几点：禀赋不足，脏腑虚弱；饮食不节，损伤脾胃；情志内伤，肝气不疏；冲任督带失调等导致脏腑经络气机紊乱，血行瘀滞，痰饮内停，有形之邪阻滞于冲任督带脉，结聚于胞宫而成。宋·陈言《三因极一病证方论·妇人女子众病论证治法》：“多因经脉失于将理，产褥不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不输，新陈干杵，随经败浊，淋露凝滞，为癥为瘕。”明·张景岳《景岳全书》：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或圭怒伤肝，气逆而血留；或优思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。”阐释了癥瘕的病因病机。

3.2卵巢癌原发性与转移性的区别

卵巢癌作为女性发病率较高的恶性肿瘤之一，与其他恶性肿瘤在临床症状和体征上一样表现不够明显，且经过临床研究发现当卵巢癌出现临床症状和和体征时多发生了局部转移，且以胃癌转移至卵巢最为常见[56]。据临床报道，由于卵巢解剖位置的原因导致卵巢癌的早期症状仅表现为患者的腹痛、腹胀以及胃肠道不适等，所以只有25%的卵巢癌患者能够早期发现并及时治疗[7]。研究发现，临床中由于原发性与转移性卵巢癌缺乏特异性表现，实际诊断比较困难，但两者之间也有可鉴别之处。转移性卵巢癌多发生在妇女绝经前，发病年龄早于原发性卵巢癌且病灶以双侧居多，而原发性卵巢癌病灶以单侧居多，除非转移性卵巢癌病理学改变表现较为典型时与原发性鉴别较为简单，否则临床中很容易出现误诊[8]。

3.3刘老治疗乳腺癌的用药特点分析及与其他癥瘕用药的统计分析

通过对录入符合标准的份医案进行频数分析、关联规则分析等多元统计方法进行整合，其核心症状为：纳差，消瘦，下腹部胀痛不适，下腹部包块，刺痛固定，面色无华，头晕，经闭或减少，面红目赤，便秘，小便黄，口苦，发热，水肿等。证型频次从高到低依次为气阴两虚证、痰瘀交阻证、气滞血瘀证、热毒瘀结、肾阳亏虚证、阴虚内热证、阴虚毒蕴症、肝胃不和证、阴阳两虚证。涉及中药味，用药频次依次为：醋鳖甲、莪术、冬凌草、猫爪草、黄精、蜈蚣、玉竹、石斛、当归、葎草、川芎、益母草、草豆蔻、肉苁蓉、厚朴、桑椹、胆南星等。中药配伍模块进行药对分析：醋鳖甲、莪术；醋鳖甲、冬凌草；莪术、冬凌草；冬凌草、猫抓草；醋鳖甲、蜈蚣；莪术、蜈蚣；冬凌草、蜈蚣；醋鳖甲、玉竹；莪术、玉竹；冬凌草、玉竹；玉竹、石斛；醋鳖甲、石斛；冬凌草、石斛；莪术、石斛。中药组合关联规则分析：醋鳖甲、莪术、冬凌草；醋鳖甲、莪术、猫抓草；醋鳖甲、冬凌草、猫抓草；莪术、冬凌草、猫抓草；醋鳖甲、莪术、蜈蚣；醋鳖甲、冬凌草、蜈蚣；莪术、冬凌草、蜈蚣；冬凌草、猫抓草、蜈蚣；醋鳖甲、玉竹、石斛；莪术、玉竹、石斛；冬凌草、玉竹、石斛；猫抓草、玉竹、石斛；玉竹、石斛、蜈蚣。涉及治则治法19种：益气养阴，软坚散结；活血化瘀，化痰软坚；行气活血，软坚散结；清热解毒，化瘀软坚；温补肾阳；养阴清热；养阴清热，解毒散结；疏肝和胃；阴阳双补等。通过数据挖掘分析刘老治疗卵巢癌中医症状、分型、治则治法、用药等规律,得出其治疗“癥瘕”多用益气养阴，行气活血，软坚散结，清热解毒之品，且对比杨柱等[9]研究国医大师刘尚义教授治疗肿瘤类疾病的用药规律研究，不管从用药频次还是基于关联规则的方剂组方规律分析，刘老治疗肿瘤类疾病的主要治则依然是益气养血扶正为主，根据不同类癥瘕证型的不同或采用活血散结药[10]、或采用清热养阴药[11]、或破血化瘀消癥药[12]、或健脾燥湿行气止痛药[13]、或注重滋阴清热生津，这与刘老强调的“瘀湿痰郁热毒”[14]常是各种恶性肿瘤的病因病机关键所在相吻合。同时刘老认为肿瘤者属阴中之阳，因阴基坚固难撼，而阳热之毒又易伤津耗气，故清热与养阴之品必然使用[15]。《本草经疏》记载:鳖甲，主消散者，味平，平即辛也，咸能软坚散结，而辛能行散。同时据相关报道指出，鳖甲具有抗肝纤维化，抗癌及增强免疫力的重要作用[16]。莪术性温，味辛苦，主肝脾经，可活血祛瘀止痛，主要治疗痰湿瘀血阻滞日久而成的癥瘕癖块。据报道，其主要药理作用能够阻滞细胞周期、对细胞基因的表达亦有调控作用，除此之外亦可抑制端粒酶的活性，具有促进细胞凋亡的重要作用［17］。冬凌草，性味苦甘，主肺胃肝经，可清热解毒、祛瘀止痛。据报道，其主要药理作用通过阻遏细胞周期，抑制肿瘤细胞增殖以及诱导肿瘤细胞发生凋亡而发挥抗肿瘤作用［18］。刘老擅用药对治疗本病，通过分析，其结果显示常用药物组合第一位为莪术、冬凌草、鳖甲。莪术性温，鳖甲性微寒，一味辛而走散属阳，一味咸而补益属阴，一滋阴散结，一行气破血，两药合用，寒温相宜，阴阳相适，祛邪而不伤正。由于各种毒邪易于裹挟热毒而形成癌毒，刘教授在使用补虚、化瘀、利湿、祛痰、疏肝等诸多治法的同时，均佐以清热解毒之品［19-21]，故在此亦使用冬凌草，攻其肿瘤阳热，散其肿瘤瘀滞。三药合用，方可滋阴、散结、活血、清热、解毒，攻补兼济，具有“消、清、补”之势。

随着中医药研究的不断深入，经验传承始终具有重要的理论意义及应用价值，通过应用古今医案云平台V1.4.3软件，分析并探讨刘老治疗卵巢癌的部分医案，不仅为临床辨证论治提供了明确的思路与方向,且为治疗各种恶性肿瘤中做好中药之间的配伍运用提供了相关依据及实践过程,除了更好的传承国医大师刘尚义教授的学术思想外，对临床思维的整理和研究也具有深远的意义。

来源：李军，唐东昕，等.基于数据挖掘分析国医大师刘尚义教授治疗卵巢癌用药特点与规律[J].辽宁中医杂志.（11）.

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