卵巢癌的综合性治疗

卵巢癌的综合性治疗

卵巢上皮癌的治疗原则是以手术为主的综合性治疗。手术应最大限度切除肿瘤，然后用化疗或（和）放疗进行术后治疗以消灭残存肿瘤。近年来免疫治疗、激素治疗也应用于临床，作为辅助治疗。

（一）手术治疗手术治疗是卵巢上皮癌的主要治疗方法。不论病期早晚均应进行。其优点是：1、可以准确进行分期，明确病理诊断并制定正确的治疗方案和判断预后；2、可以最大限度切除肿瘤。早期可获得根治，中晚期病人在切除肿瘤减少负荷后可改善机体状况，为术后放疗或化疗创造条件。

卵巢癌手术种类：

1、细胞减灭术或减瘤术卵巢上皮癌病人除有严重内科疾病外，每个病人，尤其是初治者，只要能耐受手术都要进行剖腹探查手术治疗，尽可能切除肿瘤，使肿瘤减少到最小程度，此种术式称为细胞减灭术。

2、间隔肿瘤细胞减灭术某些晚期卵巢癌估计手术不易将肿瘤完全切除可先化疗2—3个疗程后，再行肿瘤细胞减灭术或初次手术未切尽化疗几个疗程后再次手术切除。

3、二次探查手术卵巢上皮癌二次探查指的是病人经过初次手术，完成多疗程化疗（6—8）疗程，临床检查没能发现病灶。CA及影像检查无异常，达到临床完全缓解。为准确评价治疗效果，实际有无病灶残留，避免长期化疗的毒性而实行的第二次手术探查。根据二次探查结果决定是否停止化疗或更换化疗方案，以提高疗效。

（二）化学药物治疗化学药物治疗的适应症：除Ia期I级，II级外，其余Ia期，病理III级者，Ib期及更高分期者手术后应辅助化疗。

1、单药化疗单药化疗药物主要有顺铂（DDP），卡铂（CBP）,苯丙氨酸氮芥(L-PAM)，六甲蜜胺（HMM）。其中顺铂是治疗卵巢上皮癌最有效的首选药物。

单药腹腔化疗腹腔内化学药物灌注治疗的主要优点是：能高剂量给药，局部药物浓度高，维持时间长，药物和肿瘤直接接触，全身毒性小。

腹腔化疗的禁忌：术后残存肿瘤≥2.0cm者，疗效较差。20%--30%病人因术后腹腔粘连而导致药物分布不均，故仅限于腹腔内残存肿瘤小于2.0cm，腹腔无严重粘连者。

腹腔化疗多用顺铂（DDP）mg加生理盐水—ml，同时水化、利尿、抑吐。每2—3周一次。或者卡铂（CBP）—mg加5%葡萄糖液ml，每3周一次。

2、联合化疗目前常用的联合化疗方案有CP方案（环磷酰胺、顺铂）、CAP（顺铂、环磷酰胺、阿霉素）、TP（紫杉醇、顺铂）。临床实践证明联合化疗优于单药化疗，且TP方案比CP方案有较高的疗效（73%对60%）和较高缓解率（51%对31%）以及更长的中位生存期（38对24个月）。

TP方案：紫杉醇mg／m2＋5%葡萄糖液ml静滴24小时；或mg／m2＋5%葡萄糖液ml静滴3小时第一天；顺铂70—75mg／m2＋生理盐水0ml静滴，第二天，水化，利尿或将剂量分成第二和第三天两次输入，4周一疗程。

使用紫杉醇应防止过敏反应，用药前12小时及6小时，分别口服地塞米松10mg，用药前半小时口服苯海阿明50mg，静推西咪替丁mg。化疗时宜心电监护，每15min测血压、脉搏、呼吸各一次。治疗期间口服B族维生素防止末梢性神经炎。

复发病人的化疗挽救治疗和二线化疗疗效的好坏与一线化疗的疗效以及一线化疗后无瘤生存的时间长短有关。一线化疗时对顺铂敏感的肿瘤，二线化疗时仍对顺铂敏感。而对顺铂耐药的肿瘤，很少再对顺铂联合化疗有效，故对这些复发病人应选择与顺铂无交叉耐药的紫杉醇、托普特肯、异环磷酰胺、六甲蜜胺等治疗。值得指出的是无论肿瘤对顺铂耐药或敏感复发后紫杉醇联合化疗是最有效的联合化疗和二线化疗方案。

有研究证实：高剂量化疗加外周血干细胞移植治疗初次接受化疗的晚期卵巢癌患者的疗效优于常规化疗，可缩短疗程，提高疗效，减少耐药。对于复发的卵巢癌如果初次对顺铂类敏感，高剂量化疗加外周血干细胞移植也会显示出令人满意的疗效，而且毒副反应可耐受。另有少量研究证实即使晚期卵巢癌患者对顺铂类化疗药物耐药，在接受高剂量化疗加外周血干细胞移植也可取得较好疗效。

激素治疗有研究证明40%--70%卵巢上皮癌患者存在雌激素受体。因此临床用激素治疗晚期或复发卵巢上皮癌化疗耐药者，其中一部分化疗耐药者对三苯氧胺有效，用较大剂量成功率高，可能存在剂量效应关系。

（三）放射治疗随着化学药物治疗的发展，尤其以顺铂、紫杉醇联合化疗的临床应用，疗效明显提高，用于初治病例，总的有效率可达到60%--70%。但更深层次的研究发现：即使二探术阴性的病人，仍有50%复发，长期生存效果差。因此放疗成为多种治疗中的一大关键，以挽救复发及晚期病人，延长生命。但由于肿瘤细胞在腹腔内可以自由流动，因此放射治疗必须照射整个腹腔。

放射治疗的适应症：

1、I期肿瘤分化差，肿瘤包膜破裂或受侵。

2、II期手术基本切除或盆腔残存肿瘤在2.0cm以下。若病灶大于2.0cm须在化疗基础上行放射治疗。

3、III期手术基本切除或盆腔残瘤在1.0cm以内，加用腹盆腔放疗。

4、二探术后组织学发现有残瘤，分化程度较好；或二探为阴性，但初治时年龄为50岁以上，癌细胞分化程度较差。

5、姑息性放疗常用于晚期或复发病人，可使肿瘤缩小，症状缓解。

6、局部治疗各种转移灶的局部照射，以减小痛苦，提高生活质量、延长生命为目的。

（1）体外照射体外放射治疗是卵巢癌术后的主要治疗方法。可作为术前、术中、术后辅助治疗。明确诊断后术前放疗可使肿瘤缩小，松动，症状改善，有利于手术切除，多用于瘤体较大、肿瘤固定、切除有困难者。因复发时约85%的病人肿瘤局限于腹腔，因此术后放疗建议全腹固定野照射。

全腹照射以平行相对野照射为妥，减少高危复发区。笔者（陶鲜柱）建议使用高能光子射线，以保证剂量误差减少到5%以下。腹部剂量限制在22.5—30Gy，每天1.0—1.5Gy。盆腔剂量补充到45—50Gy，每天1.8—2.0Gy，不常规照射腹主动脉淋巴结引流区，以减少并发症；肝脏不用档铅，使右侧膈肌能够接受到足够剂量（30Gy）；左右肾脏档铅，肾脏剂量限制在（10—20Gy）以内。经验提示：全腹加盆腔放疗，腹部照射剂量以25Gy，盆腔以45Gy左右为宜。

盆腔照射照射野的大小以病人体型而定，通常照射范围上自脐孔水平，下至闭孔窝下缘，外缘为骨盆壁外1—2cm，约15×15cm2或20×15cm2大小，前后两野垂直照射，盆腔正中平面肿瘤量40—50Gy。

（2）腔内放疗主要用于全子宫附件切除术后阴道残端或阴道直肠膈有残存肿瘤或复发患者，但只限于腔内照射可照射到的范围，一般仅作为辅助治疗。因卵巢癌术后常有肠管粘于阴道残端，治疗时不宜使肠管受到较高剂量照射。

（3）放射性核素腹腔内治疗目前常用的放射性核素为32P。其特点为腹膜表面剂量高，照射深度浅，有利于消灭腹腔内浅表种植的癌组织，对器官损伤小，治疗时间短，使用方便。治疗剂量通常为15mCi。术后先灌注ml生理盐水，然后将32P加入0ml生理盐水中从导管灌注腹腔内，之后再灌注ml生理盐水，使总容积达到ml；每10—15min转动一次体位，至少持续2小时。3小时内灌注可防止腹腔粘连。值得注意的是：多次手术后腹腔广泛粘连影响药液扩散者及晚期病人、重要脏器功能不全者不宜腹腔灌注。

手术＋化疗＋放射治疗失败原因：肿瘤细胞对顺铂和放射性存在交叉抗拒作用。实验表明顺波治疗后残存肿瘤细胞由于大量硫醇类自由基的存在导致癌细胞对放射性产生抗拒。用放射治疗或药物治疗来减灭肿瘤细胞，时间延长可使克隆肿瘤细胞加速再增殖。选择此种治疗方式的病人宜减少手术次数和放射治疗剂量。同时腹部有广泛粘连，肠梗阻史及腹腔严重炎症者尽量避免全腹加盆腔放射治疗。

影响卵巢上皮癌5年生存率的主要因素有手术分期、术后残瘤体积及组织学分级等。

1）手术分期分期表示肿瘤范围大小，分期越晚，预后越差。I期的5年生存率为90%；II期为80%；III期15%--30%；IV期不到5%。

2）术后残瘤体积术后残瘤体积越大，生存率越低。

3）组织学分级分级越高表示恶性程度越高，预后越差。

4）肿瘤的染色体倍数异倍体肿瘤比二倍体肿瘤恶性程度更高，生存期更短，各为4.5个月和22个月。

5）年龄和治疗方法也是影响预后的重要因素。