晚期上皮性卵巢癌的新辅助化疗

晚期上皮性卵巢癌的标准治疗方案通常是先进行肿瘤细胞减灭术，后给予铂类药物为基础的联合化疗。然而，对于很多晚期卵巢上皮性癌施行理想的肿瘤细胞减灭术较为困难，不同文献报道晚期卵巢癌患者能成功手术的比例差异较大，平均仅为40%～50%。由于未能成功进行肿瘤细胞减灭术的患者，后续化疗也难以取得理想疗效，学术界一直探索在首次手术前先进行有限疗程的化疗，即卵巢癌的先期化疗——新辅助化疗（NACT）。通常，NACT的目的是为了减少肿瘤细胞减灭术围手术期的并发症及降低病死率，目前对先期化疗能否提高卵巢癌患者的生存率尚存在争议。患者选择

哪类晚期卵巢上皮性癌患者需要接受先期化疗然后再做手术，目前还没有统一的标准。一般情况下，妇科肿瘤医生会给术前合并症多、生活状态差的患者行先期化疗。

必要的影像学检查和妇科肿瘤医生的判断同样重要，而且地区差异巨大，80%的美国妇科肿瘤医生觉得先期化疗没有获益的证据，而70%的欧洲妇科肿瘤医生认为有证据证明先期化疗可以获益。年3月在芝加哥召开的美国妇科肿瘤协会年会上，我国的刘继红教授报告了中国妇科肿瘤医生对先期化疗认识的调查结果，超过50%的妇科肿瘤医生会选择给晚期卵巢上皮性癌患者进行先期化疗。

规范和争议

美国国家综合癌症网络（NCCN）年在晚期卵巢上皮性癌治疗指南中明确指出，对于通过穿刺得到病理诊断的卵巢上皮性癌，如果患者一般情况很差，不能耐受手术，可以进行先期化疗，然后接受中间型肿瘤细胞减灭手术。这里特别强调，患者术前的评估应该由经验丰富的妇科肿瘤医生进行。中华医学会妇科肿瘤学分会也在第四版妇科恶性肿瘤治疗指南中明确规定，对于术前有病理诊断、初次手术困难的晚期上皮性卵巢癌患者，可以进行先期化疗。

很多学者支持晚期卵巢上皮性癌接受先期化疗，根据是先期化疗虽然不改善肿瘤预后，但是明显提高了患者的生命质量，提高了肿瘤细胞减灭术的满意率，减少了手术的并发症和围手术期的病死率。Vergote等在年总结了先期化疗对晚期卵巢癌的治疗效果，这是一个非常有名的关于新辅助化疗的欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）研究：该研究是大宗的随机对照试验（RCT）研究，共入组例Ⅲ/Ⅳ期卵巢癌患者，随机分为两组，先期化疗接受中间型肿瘤细胞减灭手术（IDS）组和直接接受肿瘤细胞减灭手术再辅助化疗（PDS）组，比较两组在手术结局、无瘤生存期和总生存期方面的差异。本研究显示，在Ⅳ期卵巢癌患者中先期化疗可以延长患者总的生存期，PDS组肿瘤细胞减灭术满意率41.6%，先期化疗组中间型肿瘤细胞减灭手术满意率80.6%。在中位生存期方面，PDS组为29个月，IDS组为30个月。在中位无进展生存期，两组均为12个月。总生存期两组接近，死亡风险比IDS/PDS=0.98，疾病进展风险比：IDS/PDS=1.01，并发症病死率PDS组为2.5%，IDS组为0.7%。这是一个前瞻性的RCT研究，对于此结果的多重分析一直不断，对于ⅢC期且转移瘤直径﹤4.5cm者，更多应考虑让患者直接接受初次肿瘤细胞减灭手术；而Ⅳ期且肿瘤直径超过4.5cm的患者，更适合先行先期化疗然后接受中间型肿瘤细胞减灭手术。这样的分层治疗比单纯直接行肿瘤细胞减灭手术或单纯先期化疗接受中间型肿瘤细胞减灭手术有更好的预后，在医疗安全和生命质量均需要考虑的当前，分层处理晚期上皮性卵巢癌确实是一个不错的选择。

另一个年发表在Lancet杂志上的CHORUS研究，有87家医院参加，将卵巢癌患者随机分为两组，一组是肿瘤细胞减灭手术后6个疗程的化疗（PDS组），一组是先期化疗3程后中间型肿瘤细胞减灭手术后再化疗3程（NACT组），在生存期上两组差异无统计学意义（22.6个月对24.1个月），3年生存率手术组为32%、NACT组为34%。无进展生存期手术组12个月，NACT组10.7个月。生命质量得分NACT组略高于手术组，NACT住院时间短，围手术期死亡减少。在肿瘤治疗效果方面，NACT组疗效不低于PDS组。

这样两个大宗的前瞻性的临床试验，奠定了先期化疗在晚期上皮性卵巢癌中是可行的。当然，后续一些小规模的临床回顾性研究也证实，在那些年龄较大、一般情况较差的晚期卵巢上皮癌患者中，先期化疗可以改善患者的生命质量，同时不影响肿瘤患者的总体生存。

反对先期化疗的声音一直不断，EORTC研究也一直饱受争议。年3月，在美国妇科肿瘤协会年会（SGO）上，与会者对晚期卵巢癌的几个大的临床试验生存期进行综合分析，例如Kehoe发在Lancet的CHORUS研究患者生存期23个月，EORTC研究患者生存期30个月，GOG临床试验，患者不满意的肿瘤细胞减灭手术加顺铂及紫杉醇化疗生存期是37个月，而GOG试验满意的肿瘤细胞减灭手术加术后卡铂及紫杉醇的化疗患者生存期57个月。作为先期化疗的两个临床试验CHORUS及EORTC，无论是接受肿瘤细胞减灭术还是先期化疗患者生存期都没有超过30个月。造成这两个临床试验患者生存期不佳的原因非常复杂，很多患者未达到满意的肿瘤细胞减灭，同时后期的化疗跟进不足。15%的患者没有接受6个疗程的化疗，15%的患者没有接受一线紫杉醇及卡铂的化疗。

先期化疗的使用现状

尽管美国妇科肿瘤医生不赞同晚期上皮性卵巢癌患者接受先期化疗，而在SGO会议上，综合资料显示，先期化疗在晚期卵巢癌患者中的使用率愈来愈高，这是来源于美国国家癌症登记中心数据，综合年至年10年的卵巢癌数据，包括超过例晚期卵巢癌患者。

从年至年期间Ⅲ期卵巢上皮性癌NACT的使用率从7.2%增加到20.3%，Ⅳ期卵巢癌NACT使用率从17.3%增加到39.0%，年至年前5年增加不明显（P=0.06)，而—年（P=0.03）以每年17%的速度增加。随着年龄增加，先期化疗的使用率也增加。

可否应用一个更加客观的评价指标，来评估哪类患者应当接受先期化疗？有学者建议使用诊断性腹腔镜评估晚期上皮性卵巢癌病灶是否可以完全切除；同时尝试用诊断性的腹腔镜进行评分，采用腹腔镜预测评分（PⅣ）来决定先进行手术还是先实施化疗。

使用诊断性腹腔镜给晚期卵巢癌患者评分，通常对腹膜种植肿瘤、肠系膜受累肿瘤、膈肌肿瘤、大网膜饼状情况、胃周围肿瘤情况、肝脏肿瘤受累及小肠表面肿瘤情况等7个部位的情况进行评分，每个部位肿瘤1~2分。如果腹腔镜评估评分＜8分直接行肿瘤细胞减灭手术，如果评分≥8分可以活检接受先期化疗然后再行中间型肿瘤细胞减灭手术（表1）。

肿瘤细胞减灭术是否达到满意效果，是决定预后的重要因素，肿瘤是否可以完全切除干净，除了与肿瘤本身的生物学性质有关，也与医生的手术技巧、相关医院的综合实力等有关。

表1以肿瘤负荷评估肿瘤细胞减灭术的可行性

注：PⅣ为腹腔镜预测评分

新辅助化疗方案的选择

NACT的一线方案是静脉紫杉醇联合卡铂的化疗，给予3个疗程的先期化疗。先期化疗虽然不影响肿瘤的控制和患者整体预后，但是确实可增加医源性病灶的耐药性，同时影响那些可见残余病灶的切除。

化疗期间的评估应该包括：（1）血清CA-的检测；（2）先期化疗结束后必要的影像学检查，如CT检查；（3）由妇科肿瘤医生做术前评估；（4）对治疗反应按照实体瘤的评估标准进行评估。中间型肿瘤细胞减灭手术范围同初次手术，尽可能达到满意的肿瘤细胞减灭手术。这一部分患者治疗上确实非常棘手，先期化疗中显示疾病进展的提示原发铂类化疗耐药，预后差，治疗上等同于铂类耐药的患者，有时手术并不获益，应该鼓励此类患者进入临床试验。

总之，对于一般条件差、合并症多、不能耐受初次肿瘤细胞减灭手术的晚期卵巢癌患者，可以选择先期化疗。评价是否可切除病灶，可以进行诊断性的腹腔镜手术，由有经验的妇科肿瘤医生评估是否可以直接手术，化疗前必须要有病理诊断，一线三个疗程以内应以先期化疗为宜。对于能接受初次肿瘤细胞减灭术的患者，不要进行先期化疗；而对于那些有很高围手术期并发症和病死率的患者，一定要及时选择先期化疗，不宜贸然直接手术。

中国医医院妇产科杨佳欣

中华医学信息导报

欢迎







































治白癜风哪家医院好
北京白癜风网上医院