因为良性疾病切除子宫,要同时切除输卵管吗

随着年龄增加，女性可能会因为各种子宫良性疾病需要行子宫切除术，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈癌前病变等，在切除子宫的同时，医生会建议可以选择同时行双侧输卵管切除术。那么到底要不要同时切除输卵管呢？

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输卵管是什么？

输卵管，顾名思义是输送卵子的管道，其一端与子宫相连，另一端开口于卵巢，为精子和卵子相遇提供场所，并通过纤毛蠕动将受精卵运回宫腔着床。由于输卵管的作用主要与妊娠相关，而妊娠的主要场所是子宫，所以如果因为各种原因需要行子宫切除时，即使保留了输卵管也不再有妊娠意义。但并不是所有无意义的器官都需要切除，切除有什么好处呢？

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切除输卵管有什么好处？

我们都知道，卵巢癌是妇科恶性肿瘤中恶性程度最高的癌之一，因为早期没有症状，且发展极为迅速，所以70%发现时即为晚期，而死亡率居高不下。卵巢癌的病因多样，一部分为遗传性家族性卵巢癌，通常有胚系的BRCA基因突变，因为该基因携带者终生患卵巢癌的风险高达40%，所以部分指南推荐对于这些高危患者应该进行预防性的输卵管-卵巢切除，也就是附件切除术。NCCN指南推荐BRCA1和BRCA2胚系突变的患者可以分别在35-40岁和40-45岁行预防性双附件切除。但是对于非卵巢癌高风险的普通人群来说，有没有可以降低卵巢癌风险的措施呢？近年来一些研究认为，部分卵巢癌可能起源于输卵管粘膜，就是输卵管浆液性上皮内癌的肿瘤细胞脱落播散，被排卵后的卵巢在自我修复过程中包涵入卵巢，进而形成卵巢癌（见下图）。所以理论上预防性的输卵管切除，即因为非输卵管疾病行盆腔手术时同时切除输卵管，可以作为上皮性卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌的一级预防。循证医学也证实了预防性的输卵管切除可以降低卵巢癌的发病风险。Madsen等人进行了一项丹麦全国性病例对照研究，纳入了19年间诊断为上皮性卵巢癌或交界性卵巢癌的病例例，发现预防性输卵管切除术后卵巢癌风险降低了43％。此外，Falconer等人在瑞典全国性人群研究中发现预防性输卵管切除术后卵巢癌的风险降低35%。年Yoon等人对已发表研究进行了荟萃分析，纳入了例行预防性输卵管切除的患者，发现和对照组相比，行预防性输卵管切除的患者卵巢癌风险整体降低了49％。中国一项单中心研究纳入例行预防性输卵管切除的患者，同样发现输卵管切除的患者卵巢癌风险更低。

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切除输卵管有什么坏处？

虽然切除输卵管可以降低普通人群卵巢癌的发病风险，但许多女性会担心输卵管切除手术会不会增加手术风险，以及会不会影响卵巢功能。年发表的一项考克兰荟萃分析纳入了7项随机对照研究，结果显示行良性妇科手术的妇女中，接受子宫切除+预防性输卵管切除术与单纯行子宫切除相比，不增加术中及术后短期并发症的发病率，不增加手术出血量，不增加微创手术中转开腹的几率，也不增加平均住院日。所以高质量的证据显示切除子宫同时行输卵管切除不增加手术风险。由于卵巢的主要血供来自于子宫动脉的卵巢支和卵巢动脉，但有少部分来源于输卵管、卵巢血管吻合网，有理论认为切除输卵管可能会影响卵巢血供，进而影响卵巢功能，但也有理论认为，如果已经行子宫切除术，则输卵管和卵巢的血供均来源于卵巢动脉，所以保留输卵管反而会分走一部分卵巢血供。Naaman等对60例患者进行前瞻性研究，其中全子宫切除术16例，全子宫切除联合输卵管伞端切除术22例，全子宫切除联合输卵管切除术22例；比较3组术前及术后6周卵巢血供S/D比值、阻力指数，发现3组间无明显统计学差异。而荟萃分析也显示，输卵管切除术后，反映卵巢功能的性激素水平FSH、LH及E2均无明显变化，AMH也没有显著下降。所以在实施预防性输卵管切除的过程中，小心操作，注意保护卵巢的血液供应，操作是安全可行的。目前新西兰、韩国、澳大利亚等多个国家的妇产科学会均建议在子宫切除术的术前咨询期间，应告知所有患者预防性输卵管切除术的潜在益处以及相关风险，而美国妇产科学会则建议因良性疾病行子宫切除术的非卵巢癌高危的女性，应接受双侧输卵管切除术以降低其患卵巢癌的风险。在中国，从年至年，双侧输卵管切除术的比率增加了三倍。综上所述，对于因为良性疾病需要行子宫切除术的卵巢癌普通风险人群而言，可以权衡利弊后决定是否选择同时行输卵管切除术。

参考资料：

1.JaeyeonKimetal.,“CellOriginsofHigh-GradeSerousOvarianCancer,”Cancers10,no.11(November):–28,doi:10./cancers10110.

2.CecilieMadsenetal.,“TubalLigationandSalpingectomyandtheRiskofEpithelialOvarianCancerandBorderlineOvarianTumors:aNationwideCase-ControlStudy,”ActaObstetriciaEtGynecologicaScandinavica94,no.1(October17,):86–94,doi:10./aogs..

3.HFalconeretal.,“OvarianCancerRiskAfterSalpingectomy:aNationwidePopulation-BasedStudy,”JNCIJournaloftheNationalCancerInstitute,no.2(December8,):dju–10,doi:10./jnci/dju.

4.Sang-HeeYoonetal.,“BilateralSalpingectomyCanReducetheRiskofOvarianCancerintheGeneralPopulation:aMeta-Analysis,”EuropeanJournalofCancer55,no.C(March1,):38–46,doi:10./j.ejca..12..

5.YingChenetal.,“OpportunisticSalpingectomyatBenignGynecologicalSurgeryforReducingOvarianCancerRisk:a10-YearSingleCentreExperienceFromChinaandaLiteratureReview,”JournalofCancer9,no.1(November19,):–47,doi:10./jca..

6.LauraAMvanLieshoutetal.,“HysterectomywithOpportunisticSalpingectomyVersusHysterectomyAlone,”ed.CochraneGynaecologyandFertilityGroup,CochraneDatabaseofSystematicReviews22,no.1(August28,):68–59,doi:10./.CD.pub2.

7.NaamanY，HazanY，GillorM，etal.Doestheadditionofsalpin?gectomyorfimbriectomytohysterectomyinprem-enopausalpatients