病例分析室NO61子宫内膜异位症

分享人：牟楠

单位：医院

患者王XX，女，35岁，初诊时间年2月

主诉：经期进行性疼痛3年，规律性生活2年未避孕未孕发现双侧卵巢囊肿1年

现病史：患者7年前因双侧卵巢子宫内膜异位囊肿行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，术后是否使用药物治疗不详。3年前开始出现经期疼痛，程度轻，可忍，无需药物治疗，月经规律，经量无明显变化，未诊治。2年前开始计划妊娠，配偶精液正常，规律性生活，未避孕，未孕，有深部性交痛（非经期无），月经期无发烧。1年前至外院就诊，B超提示：右侧卵巢巧克力囊肿，直径约1cm（未见单，具体不详），未予治疗，建议试孕。近1年患者与配偶规律性生活仍未妊娠。且自感痛经进行性加重，目前需口服芬必得止痛，效果尚可。先患者因再次发现囊肿、经期疼痛进行性加重及要求妊娠来诊。

既往史：患者7年前在外院行腹腔镜下双侧巧克力囊肿剥除术，手术顺利，术后11个余月妊娠，5+年前顺娩1男活婴，体健。否认其他系统疾病及手术病史。否认药物过敏史。否认烟酒史。

家族史：否认家族史。

月经史：G1P1，初潮13岁，5-7/25-28，月经规律，痛经（+）。

体检检查：无特殊。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道畅，宫颈常大光滑，子宫后位，形态饱满，表面形态尚规则，活动欠佳，子宫直肠窝可扪及散在细小触痛结节，双侧附件区增厚，无明显压痛反跳痛。

辅助检查：

1、经阴道B超：右附件区探及大小约2.0×1.6cm囊性肿物，左附件区探及大小约1.3×1.0cm囊性肿物，均囊液内透声差，可见细密点状回声。

2、超声诊断：双侧附件区囊性肿物，均考虑巧囊。

3、CA：46IU/m（轻度升高）。

诊断：

1.继发性不孕；

2.双侧卵巢子宫内膜异位囊肿；

3.双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后；

处理：

1、用药方案：月经周期5-25天，口服地屈孕酮（10mg.bid），连续服药6个月。嘱用药期间可试孕，停药后再试孕半年若仍未妊娠考虑行辅助生殖技术。

随访：

1、治疗期间每月随访。患者未报告不良反应，本疗程结束后，患者诉痛经显著缓解，深部性交痛明显缓解。

2、本疗程6个月地屈孕酮治疗结束后1个月随访，B超提示：宫内活胎，早孕。目前在我院产科随访，孕妇无合并症，胎儿发育正常。

1、充分沟通，了解患者心理，需要做好知情告知及知情选择，确定合适方案。育龄期女性有生育要求但长期未孕者往往非常着急，临床在制定治疗方案时，应充分尊重和考虑患者的需求，权衡不同治疗方案的利弊，尽可能的选择能满足其需求的治疗方案。该患者虽然已育有一子，但二胎已试孕2年未受孕（其配偶已在我院就诊检查，排除男方因素），有强烈生育愿望，且与患者的交流中，患者对手术较为恐惧及抗拒，结合影像学提示双侧巧囊，较小，无手术指征。因此最终选择不会影响其妊娠计划、也能缓解痛经的的治疗方案。

2、内异症合并痛经及不孕的治疗。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病，痛经和不孕常常是内异症患者就诊的最常见原因。在痛经已经严重到影响患者的工作和生活，且在非甾体类抗炎药或短效口服避孕药治疗无效，甚至出现慢性盆腔痛时，可考虑行手术治疗，但实施手术治疗往往也难以有确切把握，且术后复发率高，因此不主张积极实施手术。指南推荐，对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者，或无手术指征的患者可选择经验性药物治疗，其中一线药物包括：NSAID、口服避孕药及高效孕激素。二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），这些药物治疗方案均需抑制排卵，治疗期间需延迟受孕。

第15版诺瓦克妇科学指出：孕激素可以作为子宫内膜异位症的首选药物治疗，同时也被众多指南列为一线方案或A级推荐，地屈孕酮是逆转结构的孕酮，具有单纯的孕激素活性，增强了孕激素的效力，且在治疗剂量下不抑制排卵，患者可自然受孕。

研究表明，地屈孕酮具有抵制炎症、缓解子宫内膜异位症的相关症状和促进生育的作用，综上所述，地屈孕酮可作为有非手术治疗指征，且有生育要求的子宫内膜异位症患者的新选择。

参考文献：

[1]中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南.中华妇产科杂志..50（3）：－

[2]TariverdianN,etal.Neuroendocrinecircuitryandendometriosis:progesteronederivativedampenscorticotropin-releasinghormone-inducedinflammationbyperitonealcellsinvitro.JournalofMolecularMedicine,,88(3):-.

[3]郞景和等.年子宫内膜异位症的诊治指南专家解读.中华妇产科杂.年12月第52卷第12期：P

[4]JonathanS.Berek(郎景和等主译).妇科学.人民卫生出版社.第15版：P

[5]冯艳.地屈孕酮对子宫内膜异位症手术患者的临床疗效及妊娠的影响.微创医学.年第11卷04期:-页

牟楠，医学博士，主治医师，毕业于天津医科大学

山东省康复医学会妇科肿瘤分会青年委员

SCI收录杂志：OcologyLetters

MolecularMedicineReports

及PLOSOne特约审稿人

从事妇科临床工作九年，尤其擅长妇科良恶性肿瘤

子宫内膜异位症、妇科内分泌疾病及宫颈病变的诊治

责任编辑：渣渣喵

听说