痛风发作如何应对快看痛风诊疗规范

痛风发作如何应对？快看痛风诊疗规范！痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病。中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了《痛风诊疗规范》，关于痛风的药物治疗，规范主要涉及以下内容。

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降尿酸治疗的指征

痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄40岁、血尿酸μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害［估算肾小球滤过率（eGFR）90ml/min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。

02

降尿酸治疗的时机

因血尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。

如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。

03

降尿酸治疗的目标和疗程

痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸μmol/L，并长期维持。

因人体中正常范围的尿酸有其重要的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此建议，降尿酸治疗时血尿酸不低于μmol/L。

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降尿酸治疗

（1）别嘌醇：作为一线治疗选择。成人初始剂量50~mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~mg，最大剂量mg/d，分3次服用。

肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR15~45ml/min者推荐剂量为50~mg/d；eGFR15ml/min者禁用。由于HLA?B*基因阳性是应用别嘌醇发生不良反应的危险因素，建议如条件允许治疗前进行HLA?B*基因检测。（2）非布司他：初始剂量20~40mg/d，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量80mg/d。轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR30ml/min）者慎用。对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。（3）苯溴马隆：成人起始剂量25~50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75mg/d~mg/d。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR20~60ml/min者推荐剂量不超过50mg/d；eGFR20ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。使用促尿酸排泄药物期间，应多饮水以增加尿量，以免尿酸盐浓度过高在尿液中生成尿酸结晶。（4）其他降尿酸药物：包括尿酸酶以及新型降尿酸药物RDEA（lesinurad），但上述药物均未在国内上市。

05

急性期治疗

急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。

一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外也有应用白细胞介素?1（IL?1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。（1）秋水仙碱：建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，此后0.5mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h疗效明显下降。eGFR30~60ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR15~30ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/2d；eGFR15ml/min或透析患者禁用。该药可能造成胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P?糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。（2）非甾体抗炎药：痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX?2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX?2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。此外，非甾体抗炎药也可出现肾损害，注意监测肾功能；肾功能异常的患者应充分水化，并监测肾功能，eGFR30ml/min且未行透析的患者不宜使用。特异性COX?2抑制剂还可能增加心血管事件发生的风险，高风险人群应用须谨慎。常用非甾体抗炎药见表3。

（3）糖皮质激素：主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5mg?kg-1?d-1连续用药5~10d停药，或用药2~5d后逐渐减量，总疗程7~10d，不宜长期使用。若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。

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降尿酸治疗期间预防痛风急性发作

降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的3~6个月，口服小剂量秋水仙碱0.5mg，1~2次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。

上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松（5~10mg/d）预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。以上内容摘自：徐东,朱小霞,曾学军,等.痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,,59(06):-.

抗痛风药对心血管的影响，心血管药对尿酸的影响！随着社会经济发展，人们生活方式及饮食结构改变，我国高尿酸血症（HUA）的患病率逐年增高，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病，其与心血管疾病共生共存，相互促进，是导致心脑血管疾病（CVD）等疾病发生与发展的独立危险因素，同时这些疾病会也增加HUA的发病率。

一、高尿酸血症对心血管病的影响

大量研究显示，高尿酸血症与心血管疾病息息相关，是高血压、冠心病、心力衰竭患者的独立危险因素，而且是中、重度慢性心力衰竭患者预后不良、稳定型冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后1年死亡率的一个强独立预测因子，其机制包括：对血管内皮细胞损伤、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抑制一氧化氮合成、促进细胞介素-1β合成等。

二、常用心血管药物对血尿酸的影响

1.氯沙坦有研究比较了4种血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：厄贝沙坦、缬沙坦、替米沙坦和氯沙坦钾的作用，结果显示，治疗后各组的血尿酸水平均降低，且氯沙坦钾组明显低于其他组，说明氯沙坦降低血清尿酸效果优于其他3种ARB类药物，坎地沙坦对血尿酸、尿酸清除率无影响。2.阿托伐他汀、非诺贝特另外有研究显示，阿托伐他汀可通过促进肾脏尿酸排泄而降低血尿酸水平，非诺贝特通过肾脏旁路途径增加尿酸碎片和嘌呤的清除从而降低尿酸水平。3.阿司匹林、替格瑞洛值得注意的是，小剂量阿司匹林会抑制肾脏对尿酸的排泄从而引起尿酸升高，但阿司匹林是一级和二级心血管疾病极其重要的预防用药物，患者可在严密监测肾功能的情况下使用，替格瑞洛和β-受体阻断剂亦是如此。

图1心血管常用药物对尿酸水平的影响

4.排钾利尿剂需要注意的是，长期使用排钾利尿剂（尤其是噻嗪类利尿剂）的心力衰竭患者，因降低肾脏尿酸清除率，可诱发或加重HUA，且噻嗪类利尿剂可能增加别嘌醇发生超敏反应的风险，因此对于合并HUA的心力衰竭患者，首选非噻嗪类利尿剂，但即使是袢利尿剂，也可能因尿酸的急剧升高导致患者痛风发作风险增加，所以使用利尿剂时需要衡量患者的获益。三、常用降尿酸药对心血管病的影响

降尿酸治疗分为抑制尿酸生成和促进尿酸排泄的药物，前者包括别嘌醇和非布司他，后者包括苯溴马隆。

1.非布司他年的CARES研究纳入了名患者（非布司他组名，别嘌醇组名），随访5年后得出的结果——非布司他组与别嘌醇组患者心血管疾病死亡以及非致死性心肌梗死、非致死性中风或不稳定心绞痛所致紧急血运重建等终点事件发生率分别为10.8%和10.4%，2组心血管不良事件发生风险相似，但非布司他组全因死亡率和心血管死亡率均高于别嘌醇组。基于此，美国食品药品监督管理局（FDA）对非布司他予以黑框警告：非布司他增加使用者的心血管性死亡及全因死亡率。因此在痛风合并心血管疾病的患者中（尤其CVD风险较高的患者），使用非布司他需谨慎。2.别嘌醇HLA-B*基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素，并且别嘌醇可能引起皮肤过敏反应及肝肾功能损伤，严重者可发生致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征，所以如果高尿酸合并高CVD患者使用别嘌醇，需要严密