影像报告如何写，才能减少漏诊误诊

什么样的影像报告才是完美的？

好多大咖都详细介绍了。

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杨正汉.友谊影像-放射科影像报告书写规范

唐光健.关于医学影像科CT与MRI报告规范化的思考

一份完美的影像报告，至少应该做到以下几点：

真实的再现影像，通过描述就能进行诊断与鉴别诊断。

指导治疗。

然而，要写一份完美的影像报告非常非常不容易，尤其是现今工作量严重超负荷的状况下。

因此，如何写一份完美的报告，并非笔者着重要做的，也非笔者能力所及。

本篇笔者想做的是，如何写报告，以减少漏诊、误诊。

各人写报告的习惯不同，"能捉到老鼠的猫就是好猫"，并非要强求统一。

假如漏诊率、误诊率不低的话，建议好好思考，寻找问题所在。

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发现，是影像检查的重中之重

如何写报告，才能减少漏诊、误诊

一.养成良好的阅片顺序

影像报告类型很多，DR，CT，MR，报告的繁琐程度以MR为最。

各种检查又有不同部位之分，不同部位观察侧重点不同。

因此，不同检查，不同部位，可能观察方式有所不同。

养成良好的阅片顺序是必要的。

譬如头颅CT，笔者是这样阅片的：

观察头颅定位像，尤其留意颅骨、蝶鞍、颅颈交界区有无明显异常。

骨窗，观察片示所有颅骨，尤其留意颅底骨、内耳道区。

软组织窗，观察鼻窦、鼻咽、眼眶、头皮区。

脑实质窗，观察脑实质，同时留意颅板下、脑池、血管走行区有无异常。

二.灵活应用窗技术

窗技术是每一名影像医生、每一名想对影像有所深入理解的临床医生，必须掌握的最基本的影像技能，这也是一名优秀影像医生的根基。

灵活应用窗技术的目的是为了提高观察区域组织对比，从而减少漏诊、误诊率。

由于不同部位、不同病变合适的窗宽窗位不同，因此，我们采用的是区域性窗技术，即各个区域，根据观察目的，调整合适的窗宽窗位。

无论是发现阶段，还是分析阶段，窗技术贯穿全程。

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窗技术，一个尚未广受重视的技术

例2.右侧肾上腺髓脂瘤，同一层面不同窗宽窗位比较。

不同的窗宽、窗位组合，适合观察不同的组织。

图A窗宽窗位适合观察肝脏，但会把右肾上腺脂性病灶隐身。

图B窗宽窗位均不适合观察肝脏、右肾上腺病灶。

图C、D窗宽窗位比较合适观察右肾上腺病灶，且可有效与胃肠道气体（※）区分。

图E、F窗宽窗位均不适合观察肝脏、右肾上腺病灶，虽然右肾上腺病灶隐约可辨。

三.重视遗忘规律

遗忘是个生理性现象；当然，也可能掺杂病理性遗忘。

尤其是当专注于某一病灶时，容易遗忘已发现的其他病灶，或遗忘还需观察其他区域。

养成良好的写片习惯是必要的——发现什么，就先写下来，不用急着去定性——好记性不如烂笔头。

笔者是这样做的，譬如头颅MRI：

在阅片的过程中，一发现什么，就先写下来。

如果能马上定性的影像，就记诊断，如“左颞部蛛网膜囊肿”，“左额叶海绵状血管瘤”，等等。

如果不是简单就能定性的影像，就描述性记记，如“左侧额叶肿块”（例），“右侧鞍旁占位”，甚至是“肝脏S8段”，等等。

当“发现”完毕后，再根据记下来的诊断逐一进行定性分析，然后根据诊断重要程度进行排序。

最后，才对照记下来的诊断，进行描述。

这样可有效避免“遗忘性”错误。

能够直接写诊断的影像，直接写诊断。

不能直接下诊断的，不必马上急着去定性，记下“左侧额叶肿块”或“左侧额叶病变”均可，继续观察其他区域。

四.掌握良好的分析方法

1.一序列发现可疑，多角度、多序列、多检查综合分析。

可能不同序列有各自发现不同病变的优势，但分析时仍然是综合分析的。

即使某一序列无阳性征象，但也是其中的一个表现。

延髓前池肠源性囊肿。

沿脑池铸形生长囊肿，最常见的非表皮样囊肿莫属。T1WI等低、T2WI、FLAIR高信号，表皮样囊肿可以；但DWI与脑脊液一致，不符合表皮样囊肿。

2.前后对比原则。

前后检查，病灶是否新出现，还是有变化，或者是没变化，都是影响诊断的影像。

桥脑转移瘤？

女性，55岁。5年前我院行“卵巢癌根治术”。6月余前体检发现右上肺结节，医院建议定期复查，未作进一步治疗，3月前复查发现结节较前明显增大，后就诊医院，-08-31行“右上肺叶楔形切除+纵隔淋巴结清扫术”术后病理：1.（右上肺肿物）镜检为中至低分化腺癌（粘液腺癌），经复习原卵巢癌病理切片（医院）此次手术切除肺肿物镜下形态与原卵巢肿物镜下形态基本一致，结合免疫组化结果，倾向卵巢粘液腺癌肺转移可能性大；癌组织未侵犯肺膜，未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯。2.（下气管旁淋巴结）3枚，1/3见腺癌转移。3.（隆突下淋巴结）12枚，未见癌。EGFR突变（-）ALK-FISH(-)。

T2WI稍高信号，FFE低信号，增强明显强化，是桥脑毛细血管扩张症的典型影像。

如果你提出转移瘤也可能有类似表现，那么，“前后对比原则”，7年前颈椎MRI就已出现桥脑结节，转移瘤的话，7年后没变化的概率有多高？

3.综合影像、临床原则。

影像诊断是基于影像的临床诊断，永远都不要脱离“临床”去下诊断。

临床症状与体征，既往病史，检验、其他影像检查，等等，都是可以，也必须







































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