TALK高庆蕾马丁转移性卵巢癌的治

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作者：华中科技大学同医院妇产科高庆蕾、马丁

占据妇女"半边天"的最常见的妇科恶性肿瘤是宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌。此3种临床常见妇科恶性肿瘤的转移特点各有不同，宫颈癌以直接蔓延为主；卵巢癌以腹腔播散为主；而子宫内膜癌的淋巴转移是临床最常见的转移方式。

卵巢癌是死亡率最高的妇科恶性肿瘤，其起病隐匿，缺乏有效的筛查手段，故而超过70%的患者就诊时已处于临床晚期，出现了广泛的腹腔转移。

相关数据统计，卵巢癌整体预后较差，5年生存率仅30%～40%，且超过90%的卵巢恶性肿瘤是上皮性卵巢癌，其主要来源于输卵管上皮或卵巢被覆上皮。

在过去的数十年间，许多实体瘤患者的预后已得到显著改善，而卵巢癌的5年生存率近半个世纪仍徘徊在30%～40%，这与卵巢癌独特的转移方式——腹腔内播散——导致肿瘤难以切净密切相关，这也提示我们：临床治疗卵巢癌需要与其他肿瘤不同的治疗手段。

NCCN指南推荐的卵巢癌标准治疗模式为肿瘤细胞减灭术联合以铂类为基础化疗。尽管超过80%患者经过初始治疗可获得临床缓解，但绝大多数会在2～3年内复发。

1.手术治疗

施行满意的肿瘤细胞减灭术，最大限度地手术切除肿瘤是治疗晚期转移性卵巢癌的核心，而做到无肉眼残留的肿瘤细胞减灭术即临床常说的R0切除，无论在初次直接手术、新辅助化疗后的间歇性减瘤术抑或是复发后的再次减瘤术中均具有重大的意义，毕竟残留病灶的有无及大小是决定卵巢癌患者生存的最重要因素。

盆腔器官廓清术在妇科肿瘤中的应用，卷地毯的手术术式使得卵巢癌盆腔转移和腹膜转移的肿瘤得到了较大程度的减灭，而对于上腹部转移病灶的切除，由于常常涉及重要脏器的切除和易造成术后严重的并发症，成为制约卵巢癌肿瘤细胞减灭术能否达到R0切除的最主要因素。

因此，临床上针对卵巢癌的治疗亟需建立长期固定合作的多学科团队协作(multipledisciplinaryteam,MDT)团队，在术前评估和术中协作中发挥重要作用，力争做到R0切除，为患者后续治疗打下良好基础。

2.化疗

无论是直接减瘤术还是新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy,NACT)后的间歇性减瘤术后的辅助治疗，铂类联合紫杉醇化疗均作为一线标准化疗方案。

对于那些术前评估无法做到R0切除或者不能耐受手术的患者，术前可行NACT来降低围手术期病死率、并发症以及提高R0切除的可能性，尽管NACT并不能改善预后。

需要额外考虑的是，大约10%的患者在NACT期间病情会进展，3%的患者在手术时组织学诊断会发生改变；因而专家普遍认为NACT不能替代初次减瘤术，仅适用于不可R0切除或不能耐受手术的患者中。

另外有一种新式的化疗给药手段，即腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)，与单纯手术相比可延长Ⅲ期上皮性卵巢癌患者的无复发生存和总生存(overallsurvival,OS)期。

但也有研究表明HIPEC在初次和间歇性减瘤患者中均不能改善生存，使得HIPEC在卵巢癌中的价值饱受争议。

3.靶向治疗

卵巢癌多次复发、多次化疗最终不可避免地发生耐药，也促进了靶向治疗和维持治疗的发展，给患者带来了新的希望。

在卵巢癌中第1个临床应用的靶向药物是抗血管生成药物贝伐珠单抗，在各项著名的RCT研究中，无论是一线治疗的GOG和ICON-7研究，还是在铂敏感复发卵巢癌的OCEANS研究及铂耐药复发卵巢癌的AURELIA研究，贝伐珠单抗联合化疗药物治疗并继续维持治疗的方案均获得了阳性结果，延长了约3个月左右的无进展生存(progression-freesurvival,PFS)期，尤其对于高复发风险患者(FIGOⅢ期不满意减瘤术和Ⅳ期的卵巢癌)获益更大。

以奥拉帕利、尼拉帕利和卢卡帕利为代表的PARP抑制剂的出现是卵巢癌治疗史上的里程碑事件。

一系列的高级别临床证据表明，PARP抑制剂无论在一线还是二线的维持治疗中均能通过杀灭肿瘤微小残留灶，低毒有效地长期控制肿瘤复发和转移，使占卵巢癌50%的同源重组修复缺陷(homologousre