月经病的那些事儿,谈谈排卵障碍型异常子宫

来源：医师报文：医师报记者张亮

临床新视野：聚焦排卵障碍型异常子宫出血的药物治疗

异常子宫出血（AUB）是常见的妇科症状和体征，不规则的子宫出血是主要的症状，具体可以表现为月经频发或稀发、经期延长或过短、月经过多或过少等。

AUB的发病机制

医院生殖医学中心陈子江教授介绍，AUB是在临床中经常遇到的一个疾病，常表现为月经周期、经期长度和经量的异常，严重时会引起大出血和重度贫血，尤其是对于青春期女性来说。AUB主要分为稀发/无排卵型子宫出血和黄体功能不全两种，其病因和发病机制也略有不同。

因人而异的个性化治疗方案

陈教授指出，AUB的治疗原则因病因和类型而异，但所有的AUB都应先排除妊娠可能。

1.稀发/无排卵型AUB：

对于青春期患者，治疗原则为止血、调整月经周期，推荐雌孕激素疗法，如第三代短效口服避孕药；急性大量出血可采用单纯雌激素治疗。

育龄期有生育需求的患者，应该在明确诊断（如PCOS）后给予系统治疗，包括生活方式调整加促排卵（详见PCOS诊疗指南），尽快解决生育问题。促排卵药物可选择克罗米酚、尿促性腺激素、重组卵泡刺激素等。

无生育要求的育龄期患者，可通过单纯孕激素或单纯雌激素治疗止血；对于怀疑有子宫内膜病变的病人，一般行刮宫术以明确诊断。调整周期多选用雌孕激素联合治疗或宫内孕激素释放系统。绝经过渡期患者除止血、调整周期、减少经量外还需注意预防子宫内膜病变。治疗选择上与育龄期基本相同。

2.黄体功能不全患者：

需进行黄体功能补充疗法，可选用多种类型和剂型的孕激素，如天然黄体酮、微粒化黄体酮、地屈孕酮等，一般应用10~12天。对于因LH峰分泌不足导致黄体功能不全者可在排卵前注射hCG促进LH峰的形成。

因人而异的个性化治疗方案

复方口服避孕药相比于单孕激素在止血方面，止血效率更高，止血所需时间更短。在调整月经周期的作用方面，能限制雌激素的促内膜生长作用，有效的延长月经周期。COC本身还有避孕作用，正确使用避孕效率可达99%以上。

此外，对于PCOS患者，部分COC可以一定程度上减少卵巢和肾上腺雄激素的合成，增加性激素结合球蛋白的水平，从而进一步降低血清游离雄激素水平，缓解高雄症状。不过COC使用的限制性也需要引起注意，比如用药期间的不规则子宫内膜剥脱以及对青少年的心理影响等。

与时俱进的COC药物研发

陈教授指出，COC的药物研发不断与时俱进。总的看来，有以下三个方面的研发趋势：

雌激素的剂量逐渐减少，由最初的ug减少到了30-35ug，有的甚至达到20ug。

开始应用天然孕激素，效价更高，副作用更少，并具有抗雄激素作用，有的还具有盐皮质激素作用。

COC给药方案也有所改进，从之前模仿自然28天月经周期，变为21天活性激素摄入期+7天的无激素间期。新的给药方面能更好的抑制排卵并减少激素水平的波动，改善激素撤退症状的发生率并降低其严重程度。

不为了解的COC临床额外获益

陈教授表示，COC在避孕作用之外，还具有其他的额外临床获益。

1.“降雄”作用。其原理我们也在前面问题中也提到了。因此对于有避孕要求的痤疮、多毛症以及PCOS高雄女性，COC是理想的选择。

2.对于缓解子宫内膜异位症、子宫腺肌病及慢性盆腔疼痛也有一定的作用。COC可以通过抑制排卵和子宫内膜的生长，降低前列腺素的分泌并减少月经量，从而有效降低宫腔压力和子宫痉挛。但并不推荐COC用于治疗内异症合并不孕的患者。

3.建设子宫肌瘤患者的月经量，规律月经周期。减少子宫内膜息肉患者的息肉复发等。

但是，陈教授强调需注意在COC使用之前要进行全面的生育力评估及全身体检，有COC禁忌症的人群应禁止使用。

延伸阅读

当异常子宫出血遇上口服避孕药

中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组于年发布了《异常子宫出血诊断与治疗指南》，COC对各种类型的AUB治疗、调整周期和防复发方面的效果在该指南中被给予了高度肯定。对于有避孕需求的AUB患者，通过选择COC高效避孕的同时、有效止血、调整月经周期和减少复发，一举多得。

　复方口服避孕药用于AUB治疗得到指南认可

指南中指出，器质性疾病引起的AUB，包括子宫内膜息肉（AUB-P）、子宫腺肌病（AUB-A）、子宫平滑肌瘤（AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M），COC在治疗、术后调整月经周期和减少复发上效果良好。如指南推荐对已完成生育或近期不愿生育的AUB-P患者，术后可考虑使用COC以减少复发风险。对症状较轻的AUB-A患者，不愿手术者可试用COC治疗。对以月经过多为主、已完成生育AUB-L的患者，COC可用于缓解症状。

同时，对于非器质性疾病引起的AUB：全身凝血相关疾病（AUB-C）、排卵障碍（AUB-O）、子宫内膜局部异常（AUB-E）、医源性（AUB-I）、未分类（AUB-N），COC在止血、调整周期、预防复发方面效果良好。尤其是AUB-O。

AUB-O患者通过服用COC建立人工的月经周期，使月经更加规律。COC中的孕激素属高效合成孕激素，止血的原理是子宫内膜萎缩法，同时低剂量雌激素可减少单孕激素治疗的突破性出血，止血效果好。还能减少子宫内膜过度生长增厚的风险，减少月经量，减少复发。

　

新型24+4给药方案的治疗优势明显

过去，国内市场上可以买到的COC都是21/7方案的COC。最近，一种24+4方案的COC已经上市。这种24+4给药方案的COC，连续口服24天含活性成分（20μg炔雌醇+3mg屈螺酮）的药片，之后口服4天安慰剂，整个周期内不用停药，这种服药方案或许可以减少很多女性服用过程中因中间停药而容易忘记到底哪天该开始吃下一周期药片的问题。

那么这种24+4方案的COC，仅仅是为了不需要中间停药而研发出来的吗？下面我们看看24+4方案还有哪些优势。

新型孕激素屈螺酮：药理活性接近天然孕酮

这种24+4方案的COC，孕激素是屈螺酮，属于高效合成孕激素，并且药理特性接近天然孕激素，兼具抗雄激素和抗盐皮质激素的作用。这就使女性在服用COC过程中减少了痤疮、多毛症以及水钠潴留等不良反应。20μg低雌激素，减少雌激素相关不良事件风险。

重塑HPO轴，提供更好的卵巢抑制

重塑HPO轴，高效避孕、提供良好的周期控制。某些COC在完全抑制卵巢上的效果不好，在无激素间隔期（HFI）卵泡可能生长并产生雌激素，发生卵泡逃逸，缩短无激素间隔期能够更好地抑制卵巢。

维持体内平稳的激素水平

每个周期提供额外3天活性药片，将药理活性延伸覆盖到整个无激素间隔期，缩短的无激素间隔期减少了内源性的激素波动。

减少无激素间隔期不良反应天数

每个月在不服用COC药片的无激素间隔期里，不良反应症状如盆腔痛、头痛等要显著多于给药期，缩短无激素间期能够减少相关不良反应的天数。

通知

7月14日起至9月1日止，中国妇产科在线