医学指南强力推荐2016NCC

最新NCCN子宫肿瘤实践指南，你读懂了吗？

1NCCN子宫肿瘤临床实践指南

近日，美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了NCCN子宫肿瘤临床实践指南。现对新版指南进行简要解读。

2临床热点问题和个人看法1

淋巴结切除的争议

　　以前，NCCN指南推荐对所有子宫内膜癌患者均行全面分期手术，即均行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。随着资料的积累，发现早期子宫内膜癌患者淋巴结转移率较低，不切除淋巴结也不影响生存率。近年来，NCCN也推荐选择性、更个体化的处理以避免过度治疗，其观点和FIGO趋向一致。

　　然而，全面的分期手术还是有利于对患者进行精确的预后评估，淋巴结阴性患者的预后远比淋巴结阳性患者的预后好，故NCCN仍然推荐若无手术禁忌和技术限制，最好还是行全面的分期手术，但可根据不同情况对不同患者进行个体化处理。

2

子宫内膜癌侵犯宫颈患者宫旁切除范围

　　对于没有侵犯宫颈的内膜癌，NCCN指南和FIGO指南的观点一致，即筋膜外全子宫和双附件切除术即可。对于侵犯宫颈的内膜癌，两个指南则有不同推荐。NCCN提出，因术前难以判断患者是原发性宫颈腺癌还是子宫内膜癌扩散到宫颈，对侵犯宫颈的患者推荐行根治性子宫切除术。

　　不同的术式会影响术后的补充治疗，若做了根治性子宫切除术，切缘和淋巴结均阴性，术后可以随访或仅补充阴道近距离放疗。若只做筋膜外子宫切除术，所有患者术后均需补充放疗±化疗。

3

Ⅳb期子宫内膜癌的手术指征和手术范围

　　对于大多数恶性肿瘤患者，当肿瘤远处转移超出腹腔或转移到肝脏时，手术已无价值。但子宫内膜癌是属于相对“善良”的肿瘤，有些很晚期患者经过姑息、支持治疗也可存活多年。所以，NCCN对Ⅳb期患者还有“考虑姑息性子宫+双附件切除”的推荐。

4

年轻子宫内膜癌患者保留卵巢问题

　　有一项随访了16年的资料表明，在Ⅰa期绝经前患者保留卵巢并不影响其长期生存率。其他的研究也提示，早期内膜癌患者保留卵巢安全。综合NCCN、FIGO和其他文献资料，我们提出：如果肿瘤直径＜2cm、G1或G2级、侵犯肌层＜1/2，非特殊类型的年龄＜40岁的子宫内膜样腺癌患者，可保留卵巢。

　　上一版指南对于子宫肉瘤能手术者推荐行全子宫和双侧附件切除术，新版指南则推荐年轻、早期的子宫平滑肌肉瘤患者可以考虑保留卵巢。资料表明，子宫平滑肌肉瘤卵巢转移率为3.9%，隐匿型卵巢转移并不常见，切除卵巢和保留卵巢的生存率无差别，故有人提出绝经前患者可保留卵巢，对绝经后患者则推荐切除附件。子宫内膜间质肉瘤是激素依赖性肿瘤，保留卵巢者复发率很高（可达%），不论年龄大小，均推荐全子宫加双附件切除。癌肉瘤也推荐切除全子宫+双附件。

5

子宫内膜癌标准化疗方案

　　一直以来，阿霉素类化疗药如多柔比星联合顺铂被认为是子宫内膜样腺癌的标准化疗方案。GOG研究结果表明，卡铂+紫杉醇（TC方案）疗效不比多柔比星+顺铂差，但是卡铂+紫杉醇方案患者耐受性更好，最近以卡铂+紫杉醇化疗方案为Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜样腺癌的标准辅助化疗方案。特殊类型的子宫内膜癌如浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤，其首选化疗方案也是TC，故在子宫内膜癌的辅助化疗中，TC方案已占主导地位。

6

子宫内膜癌新辅助化疗

　　继版指南提出在晚期患者特别是合并腹水和胸腔积液的患者可考虑采用类似卵巢癌新辅助化疗的方法，化疗3疗程后再评估能否手术的新增推荐外，版指南进一步提出了肿瘤侵犯宫颈，不适合即时手术者也可考虑采用新辅助化疗。但此推荐的依据何在？效果如何？在指南和最近的文献中均未查到证据等级高的文献支持。大家可酌情参考。

7

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子宫内膜样腺癌患者术后能否应用雌激素替代治疗

　　绝经前子宫内膜癌患者卵巢切除后能否应用雌激素仍有争议。NCCN及最近也有资料认为雌激素替代治疗导致肿瘤复发的风险并不高。故是否应用需个体化，并且应和患者进行充分的沟通。对于吸烟、有乳腺癌病史、中风史等患者不宜应用雌激素替代治疗。

从作用机制考虑，应用选择性雌激素受体调节剂（SERMs，如雷诺昔芬）比雌激素替代治疗更合理。除了子宫内膜间质肉瘤术后不能用激素替代外，其他类型的子宫肉瘤术后围绝经期症状明显者可以雌激素替代治疗。

作者：林仲秋等

单位：中医院妇产科

编辑：离笙

来源：中国实用妇科与产科杂志

本文由医客根据中华医学会授权提供的原创文献整理编辑，如需转载请联系我们！

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