对晚期卵巢癌NACTIDS治疗后化疗疗

作者：张国楠（医院）

卵巢癌（EpithelialOvarianCancer）是妇科最常见的恶性肿瘤之一，病死率居女性生殖系统恶性肿瘤之首。由于卵巢解剖位置隐匿，患者早期症状不明显，因此70%以上的卵巢癌患者在初次就诊时已届晚期（FIGOIII-IV期）。近年来，尽管治疗手段得到了较大的发展，但是预后仍然较差[1]。

目前卵巢癌的标准治疗模式是手术联合术后化疗，即初次肿瘤细胞减灭术(Primarydebulkingsurgery，PDS)后给予6-8个疗程的化疗(PDS-CT)。随着新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy，NACT)的提出及对其在晚期卵巢癌疗效的肯定，使越来越多的晚期卵巢癌患者重新获得了间歇性肿瘤细胞减灭术(intervaldebulkingsurgery，IDS)手术治疗的机会，并可以达到满意手术的程度（残瘤体积＜0.5cm）[2]。然而对新辅助化疗及术后（NACT-IDS）的辅助化疗的具体疗程数，目前尚无相关研究与指南对其进行说明。这也是令妇科肿瘤临床医师最为困惑的问题之一。

1、新辅助化疗带来的“机遇”与困惑

根据NCCN指南，卵巢癌早期患者接受完整分期、晚期患者接受满意的肿瘤细胞减灭术术后，主要根据肿瘤期别和分化程度来确定后续治疗方案。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的患者，术后化疗可选择腹腔化疗和/或静脉化疗。化疗推荐使用紫杉醇类+铂类方案，共6-8个疗程。同时也指出，对于那些不适合直接手术的大块肿瘤型FIGOIII/IV期患者（须经细针穿刺、活检或穿刺术后病理诊断），初治时也可考虑给予3-6个疗程NACT后，再进行IDS治疗，但患者的总化疗疗程数仍为6-8个疗程。

卵巢癌是一种对化疗较为敏感的实体癌，肿瘤体积愈小，消灭它的可能性就愈大，且术后微小的残余肿瘤是可以通过足量的化疗使其被消灭[3]。很多晚期卵巢癌患者由于病变广泛、不能达到满意的肿瘤切除或无法行手术治疗而仅行活检术。然而NACT的出现，使这些患者重新获得了手术机会[4-6]。Griffiths早在年就提出，初次肿瘤减灭术后，残瘤灶的大小与生存率呈明显负相关。Bristow[7]在通过分析81组（名）晚期卵巢癌患者后，得出肿瘤最大切除率的提高可以明显延长患者的中位生存时间(mediansurvivaltime，MST)，且每增加10%的最大肿瘤切除的患者，其总中位生存时间将增加5.5%。由此可见，肿瘤的最大切除率对患者的治疗效果以及预后起着至关重要的作用。而另一项研究指出（n=），NACT-IDS较PDS治疗组残留病灶≤1cm的比例明显增多（80.6%vs41.6%）[4]。因此，NACT不仅给那些无法行减灭术的晚期患者带来了手术的希望，同时提高了满意减瘤术的比率，使更多患者在术后能达到残留病灶≤0.5cm甚至无肉眼病灶，而手术的并发症也大大降低。但目前患者的无进展生存率（PFS）与总生存率（OS）却并没有明显改变。

相关文献指出，早期临床工作中，晚期卵巢癌患者的NACT疗程数主要是由患者对化疗方案的敏感程度决定的[2]。然而，我们通过临床症状、体征、影像学、肿瘤标志物等来决定患者的手术时机是否合理、准确？在接受NACT临床治疗中，必须考虑因对一线化疗方案不敏感，以至于在治疗过程中，病情已迅速发展，最终无法行手术治疗的那些患者。且这些无法行手术治疗的患者的生存期远远低于那些NACT后及时行IDS的患者(8vs22个月，p=0.)[8]。Yildirim[9]与Kang[10]的研究进一步指出，网膜广泛侵润转移的卵巢癌患者对NACT的治疗效果很有限，且由于晚期卵巢癌的肿瘤体积较大，很容易向上压迫肠管，引起肠梗阻，使治疗更举步维艰。因此，建议在确诊卵巢癌患者有网膜广泛转移病灶后，应该放弃NACT-IDS治疗，直接选择PDS-CT治疗。

因此，如何合理有效的运用NACT，既可以将理想肿瘤减灭术的患者比例明显提高，减少残留病灶体积，也可以使IDS后的辅助化疗发挥最大程度的杀灭残留病灶？有文献报道，为达到部分缓解或者完全缓解，有良好的手术时机，不少患者的NACT疗程数多达6次甚至以上[5]。因此，按照NCCN指南化疗总疗程数6-8周期来治疗，在NACT疗程数＞6-8次时，患者行IDS后，是否就无需再给予化疗？考虑到卵巢癌的恶性程度及复发率极高，因此在临床实际工作中，在给予NACT-IDS后，通常将术前NACT的疗程数“归零”，即在术后，无论患者在NACT时给予多少疗程化疗，术后都继续再给予患者6-8周期辅助化疗。然而，“归零”再给予6-8疗程的化疗是否合理且有效，目前尚无前瞻性的研究与结论。

同时，我们必须认识到，NACT犹如一把双刃剑，在使用它的同时，必须承担它所带来的一系列可能风险。如果NACT不规范，就无法有效地杀灭敏感的肿瘤细胞，甚至导致残余肿瘤细胞产生耐药性，使临床医生对卵巢癌的治疗束手无策，这同时也是目前卵巢癌治疗失败（复发）的主要原因。指南可以帮助临床医生做出正确的决策，规范临床治疗，因此，如何既遵守NCCN指南，又不给患者因术前多疗程化疗而带来高发的毒副作用以及耐药性，使患者得到合理有效的治疗，是目前晚期卵巢癌治疗亟待解决的问题。

2、如何合理有效的使用NACT

Mendiola[11]在ASCO会上提出，晚期卵巢癌患者NACT疗程没有具体定论对患者的治疗是有利的。其通过研究22例（.1-.9）由腹腔镜或者细胞学诊断的卵巢癌患者，NACT采用TP方案。患者NACT的疗程数由临床症状、影像学、CA的综合评估来决定是否达到手术标准，疗程中位周期数为7.8(4-23)次。随后的手术治疗结果显示，54%的患者达到了理想的无肉眼残留病灶，甚至有5/22(22.7%)的患者达到了病理学上的理想肿瘤细胞减灭（即切除组织在显微镜下未见明显肿瘤细胞）。术后继续给予辅助化疗，但疗程数并未说明，而患者总的化疗疗程数如下：6疗程:4.54%，7-8疗程:31.8%，9-10疗程:31.8%，10疗程:31.8%。中位随访时间为22.4个月(4-57.6),期间有50%的患者无明显复发的症状，而无瘤生存期尚未公布。总结认为，对于IIIC-IV的晚期卵巢癌患者，通过患者的临床与生物学反应(clinicalandbiologicresponse)来决定患者的手术时机，灵活使用NACT，可以使更多的患者达到理想肿瘤减灭，术后并发症的发生率明显降低，甚至达到病理学上的完全缓解（pathological







































北京治疗白癜风哪个医院比较好
全国治疗白癜风最好的医院