年终述评林仲秋教授年妇科肿瘤

妇科恶性肿瘤严重危害女性健康，妇科肿瘤主要包括外阴、阴道、子宫、卵巢和输卵管等部位的肿瘤。按发病率从高到低排序，我国最常见的妇科恶性肿瘤依次为宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌。近年来，妇科肿瘤领域中在疾病筛查、手术以及药物治疗等多个方面取得的显著进展。中国妇产科网特别邀请了中医院的林仲秋教授，带大家回顾一下年妇科肿瘤领域的主要进展，并对年妇科肿瘤领域的发展前景进行了展望。

葳蕤春华满载归，硕果盈枝又一年

宫颈癌领域的主要进展

年，宫颈癌领域主要有两大进展。一是在宫颈癌的筛查方面，各大权威机构基本达成了以HPV作为宫颈癌初筛手段的共识。目前，宫颈癌的筛查主要有两种方法，一是细胞学检查，二是HPV检测。细胞学检查结果特异性更高，但需要专业的细胞病理学医生阅片，一名优秀的细胞病理学医生需要严格、长期的培训，医生的业务水平对结果会造成很大的影响。HPV的检测结果由机器判断，更迅速、客观，虽然目前还存在特异性相对不足的缺点，但敏感性极高，非常适合作为初筛使用。所以，在年，各大权威机构基本达成共识：以HPV检测进行初筛，根据结果再决定是否需要进一步的细胞学、阴道镜等检查。

二是在年11月份更新了NCCN指南（版）。新版指南最主要的变动之一就是增加了宫颈小细胞神经内分泌癌的内容。宫颈小细胞神经内分泌癌发病率较低，但恶性度高，在临床实践中需要规范化处理。这一次把相应内容纳入到指南，具有十分重要的临床指导意义。

子宫内膜癌领域的主要进展

子宫内膜癌领域最主要的进展是子宫内膜癌的分子分型被纳入到新版NCCN指南里。子宫内膜癌的分子分型的提出始于年，直到版NCCN指南才把该分型纳入其中。目前，子宫内膜癌主要根据组织类型、分化程度、肌层浸润深度等来指导临床实践及判断预后。分子分型是用基因检测的方法对子宫内膜癌患者进行新的分型，可以作为传统病理的补充，可以用于指导治疗及评估预后。比如若患者比较年轻、需要保留生育功能，分子分型为POLE超突变型或低拷贝型，就可以考虑保守治疗，完成生育以后再行手术切除子宫。POLE超突变型发生淋巴结转移的概率很低，术中就无需进行淋巴结切除。MSI-H型应用免疫治疗的效果很好。高拷贝型的肿瘤预后较差，术后就需要积极放疗、化疗……

卵巢癌领域的主要进展

年在卵巢癌领域的进展比较多，包括化疗、手术、PARP抑制剂药物……年发表的一项临床试验发现对于晚期卵巢癌，是否做淋巴结切除并不影响生存期。那么对于早期卵巢癌患者是否需要切除淋巴结？哪些患者需要做淋巴结切除？年的NCCN指南给了明确的推荐：早期的卵巢癌患者要行淋巴结切除术；晚期患者需要切除增大、转移的淋巴结。

晚期卵巢癌复发率为70%，复发后是否需要二次手术？GOG的研究结果曾表明：晚期卵巢癌复发患者再次手术与否对生存率没有明显影响。今年公布的两项研究临床研究结果表明：对某些经选择的患者而言，在手术达到R0的情况下，二次减瘤术比单纯化疗能延长患者总的生存期或推迟复发；但如果无法达到R0，效果会比单纯化疗更差。

关于腹腔热灌注化疗尚有争议，年的ASCO会议上，美国的一项临床研究结果表明，复发卵巢癌患者术后应用腹腔灌注化疗的效果与静脉化疗相比没有明显优势。这个结果与年的一项研究腹腔热灌注化疗优于静脉化疗的结果不同，要注意这两项研究中纳入人群、应用方法等方面均不一致。在今年的ESMO亚洲会议上，中医院妇瘤团队公布了腹腔灌注化疗作为卵巢癌新辅助化疗的结果。证明在安全性一致的情况下，新辅助腹腔热灌注化疗的效果优于传统的静脉化疗。

化疗领域的主要进展

最新NCCN指南将化疗方案进行归类，明确分为首选方案、其他方案和某些情况下可用方案，可以更好地指导临床实践。把紫杉醇加卡铂也推荐为癌肉瘤和性索间质肿瘤的首选治疗方案。

靶向药物领域的主要进展

NCCN指南强调了抗血管生成药——贝伐珠单抗在卵巢癌化疗中的重要作用，把“紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗，停化疗后贝伐珠单抗维持治疗”这一方法放在了首选化疗方案里，强调了贝伐珠单抗在初始化疗中的作用，同时，强调了贝伐珠单抗在复发的晚癌患者中也有很好的效果。

PARP抑制剂（奥拉帕利、尼拉帕利等）是近几年兴起的维持治疗药物。晚期卵巢癌复发患者的一线和二线维持治疗领域在年也取得了重要进展。在一线维持治疗领域，有三项重要的临床试验：SOLO1、PRIMA、PAOLA-1。这三项临床试验都在年公布了最新的数据结果。SOLO1是对手术及化疗后疾病缓解且有BRCA基因突变患者，分别用奥拉帕利和安慰剂进行一线维持治疗两年，安慰剂组患者的中位无进展生存期为13.8个月（即到13.8个月时有一半患者复发）。奥拉帕利组患者的中位无进展生存期为56个月（到56个月时有一半患者复发），奥拉帕利可以将患者的复发推迟42.2个月。PRIMA是用尼拉帕利卵巢癌一线维持治疗，最近公布了PFS2（中位无进展生存2）。结果表明尼拉帕利不但能够推迟第一次复发而且也能够推迟第二次复发的时间。PAOLA-1是奥拉帕利加入贝伐珠单抗维持治疗研究，可以延长新诊断的晚期卵巢癌患者的无进展生存期（PFS）。维持治疗采用奥拉帕利联合贝伐珠单抗方案，与单独使用贝伐珠单抗相比，可进一步减缓疾病进展并降低死亡风险。之前的二线维持治疗研究结果表明奥拉帕利可推迟患者的复发，即延长中位无进展生存期。那是否能延长患者的总生存期呢？最新的SOLO2研究结果发现：使用奥拉帕利能够延长患者的总生存时间16.3个月。来自中国的MORA研究用尼拉帕利二线维持治疗也取得了和国际患者想一致的结果。

免疫治疗领域的主要进展

免疫治疗应用十分广泛，新版指南在子宫内膜癌、宫颈癌、外阴癌、卵巢癌、滋养细胞肿瘤……都推荐了免疫治疗。年免疫治疗领域最大的进展在分子标记物检测方面。对于宫颈癌和子宫内膜癌而言，PARP抑制剂治疗效果不够显著，尤其推荐应用免疫治疗，除微卫星高度不稳定型以外，对PD-L1染色阳性患者（特别是宫颈癌患者）和TMB（肿瘤突变负荷）超过10的患者也可以应用免疫治疗。子宫肉瘤的免疫治疗是指南新增的内容，推荐TMB超过10的应用免疫治疗。现在几乎所有的晚期、转移复发的妇科肿瘤，都可以单用免疫治疗或联合其他药物使用。

新年新期待，妇科肿瘤治疗未来可期

年，预计妇科肿瘤在手术和化疗治疗方面可能不会有太多进展。仍然应该重点