机器人辅助全子宫切除术适用于大子宫的子宫

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动脉血液会喷到相机镜头上，并完全遮挡视线。这对于静脉出血是不寻常的。如果仅双眼相机的一个镜头受到影响，则无需浪费宝贵的时间来清洁相机，并且外科医生可以只用一只眼睛继续操作直到出血为止。如果可视化效果完全消失，则外科医生会将摄像机移回并指向下方。这种简单的动作可以改变摄像机相对于患者轴的角度，这将极大地提高助手在几秒钟的时间内移除摄像机并清洁摄像机的能力（图65.41和65.42）。图65.38腹膜后解剖，重点是输尿管和子宫动脉图65.39解剖完成后，子宫动脉很容易升离输尿管。子宫太大，无法使密封装置从腹部穿过，但手臂2中的双极电灼将用于使血管干燥图65.40用手臂1将海绵固定在适当的位置。带有双极电灼的手臂2握住出血血管的一端，而助手使用吸力清洁手术区域图65.41没有子宫切除术图像可用于将血液喷射到晶状体上。但是，无论采取何种步骤，问题都是相同的。在网膜切除术中，来自短胃血管之一的血液向晶状体射出在极少数情况下，如前所述的腹腔内海绵未受潮或未浸湿，我曾用它用机械臂清洁镜片，结果却不一致。如果无法控制出血，请毫不犹豫地卸下机器人并进行剖腹手术。在大多数但会危及生命的情况下，使用Pfannenstiel或Maylard切口即可适当进入子宫血管。由于膀胱已经动员，膀胱受伤的风险极小。无需进入上腹部和中腹部即可到达卵巢蒂。他们已经安全了。固定好血管并完成结肠切开术后，就可以轻松地通过新切口递送标本。

淋巴管

有时，外科医生会遇到大面积扩张的淋巴管，并伴有直径为1-2cm的蛇形通道，并伴有血管的包裹，缠绕和遮盖。较大的不规则子宫引起的机械性阻塞会严重损害淋巴引流，甚至比静脉引流严重。下肢没有相应的淋巴水肿，但围绕子宫血管的囊性间隙最大可达几厘米，充满了透明的稻草色液体。他们的出现会使手术医生感到惊讶。突然涌出的这种透明液体可被误解为对泌尿结构的伤害，但没有任何后果。图65.42记录显示血滴即将溅入相机之前图65.43像这样的情况很少见：没有水肿或新血管形成，输尿管很容易识别

并发症

以下腹膜后结构需要确定并解剖：:外和胃下血管以及输尿管。

输尿管受伤

必须在施加能量以密封任何子宫血管之前确定输尿管的轨迹（图65.43和65.44）。图65.44这是不利情况的一个例子。有出血，纤维化和手术平面定义不清。输尿管和子宫动脉的轨迹更多是猜测，而不是确定性。在这种情况下，需要耐心和细致的解剖子宫血管被扩张的下部子宫节段向侧面推动，并且比通常的输尿管更近。此外，随着子宫长出骨盆，解剖结构可能会严重扭曲，输尿管被子宫推向头侧。输尿管与膀胱上动脉的水平相同或更高是很正常的。因此，有时更容易将子宫血管从胃下动脉的前段处密封。当它们进入骨盆时，输尿管最容易在髂总动脉的分叉处识别。从那里，它们的轨迹可以跟随子宫血管的水平并进入输尿管隧道。输尿管识别的另一个很好的标志是在子宫动脉下方的交叉点。精确识别输尿管到腹膜后的过程具有重要的实际意义。血管的不完全密封需要在拥挤的骨盆中重新施加热能，而血液的积聚会损害可视性。了解输尿管的轨迹将为有机地利用能量提供机会。经腹膜盆腔边缘输尿管蠕动的观察不能保证避免避免热损伤或在盆边缘以下横断。尽管并非在所有情况下都需要进行完全的输尿管溶解，但手术医生应精通此程序，并在必要时进行（图65.45和65.46）。当进行了广泛的输尿管溶解术并且输尿管易于观察时，可以轻松避免受伤。但是，输尿管的全面可视化并不总是可能的。预防输尿管损伤在很大程度上依赖于横向移动输尿管，使其远离要施加热能的血管。膀胱瓣的充分动员将使输尿管后移。同样，推动子宫操纵器的头端距子宫血管的密封点与输尿管的轨迹之间的距离总计为1厘米，从而增加了保护输尿管不受热损伤的操作[18]。图65.45尽管从下方推动结肠切开环，但左输尿管非常靠近结肠切开切口图65.46输尿管紧邻血管。一位热心的助手试图在血管和输尿管上使用密封分隔器。先前解剖左输尿管可及时发现并预防热损伤以色列本古里安大学进行的一项研究评估了子宫切除术中这一极为重要的方面：子宫颈和输尿管之间的解剖学接近性。输尿管和子宫颈之间的距离是在个计算机断层扫描（CT）研究中以输尿管的最背面反射来测量的。CT扫描正常的患者中，有3.6％的患者和宫颈病理学中的10.3％的患者在宫颈0.5cm处至少有一个输尿管。总体而言，右输尿管比左输尿管更靠近子宫颈（2.0±-0.8cmvs.2.2±1.0cm，p0.05）。在病理仅限于子宫颈的情况下，右输尿管比左输尿管更远（2.0±0.6cmvs.1.7±0.6厘米，p0.05）。输尿管和子宫颈之间的距离与子宫颈的横向直径（r=0.18，p0.）及其前后直径（r=0.11，p0.）成反比[19]。美国印第安纳波利斯大学的一项研究旨在确定输尿管距子宫颈的距离以及年龄和体重对该距离的影响。在52例患者中，输尿管背侧反折最大，从输尿管到宫颈边缘的平均距离为2.3±0.8cm（范围为0.1–5.3cm）。与年龄没有关系，但是该距离与体重指数之间存在线性关系（R2=0.；P=.）；因此，在较重的女性中，输尿管更靠近颈缘。他们得出的结论是，在骨盆解剖学看来正常的女性中，输尿管与宫颈之间的平均距离大于2cm，但是在12％的患者中，该距离小于0.5cm[20]。我们没有在术前放置常规的或点燃的输尿管支架来促进术中输尿管的识别，我们建议在主要的妇科病例中不要采用普通膀胱镜检查。

血管受伤

在手术开始时预防主动脉或腔静脉受伤需要外科医生充分注意。任何程序开始时都比较琐碎的方面和声音，例如擦洗技术人员设置仪器，伴随的噪音，监视器的蜂鸣声以及每个人都在讲话，这会分散操作员的注意力。但是，没有其他手术失误的情况可以在几秒钟内改变整个手术的命运，并使患者的生命处于危险之中。我最喜欢吹气的是Verres针，该针具有高流量的气体，并且当它穿透腹壁进入腹膜腔时，气压读数为外科医生提供了有用的信息，并减少了盲孔的“盲目性”。诸如肝，肾，胰腺等实体器官的插入损伤极为罕见，因此不需要解决干净的针刺问题。需要立即引起注意的唯一威胁生命的伤害是较大的血管。对于肥胖患者，与腹膜后大血管相关的进入腹部的点比对于瘦患者高，而对于BMI很高的患者，针头的长度不足以到达血管。但是，外科医生应牢记血管损伤和腹膜后出血的可能性。需要观察腹膜后血肿的扩大，同时将腹腔内压力降至最低。如果看起来稳定，则外科医生可以继续进行该过程。在整个手术过程中重新注入腹膜腔会增加止血效果。腹膜后探查通常在大血管的小损伤中起反作用，应保留用于较大的医源性缺损。大型船只的其他穿透伤立即可见一斑。子宫体积严重限制了暴露和操作空间，这些伤害可能危及生命。如果可行，当助手或机器人专用仪器应用钛夹时，其中一个机器人抓紧器可将血管缺损保持紧密并近似。与传统的腹腔镜器械相比，使用机器人系统可以更轻松地完成血管缝合。在子宫非常大的患者中，外血管的轨迹受输尿管的影响较小。胃下血管的表现最稳定，但前眼部除外。当子宫扩张到腹膜后时，就出现了新血管形成并且是不可预测的。细致而温和的解剖可避免流泪，尤其是避免流泪。与单独使用器械相比，先前插入的海绵在施加压力和抑制出血方面更为有效。如果发生重大伤害，外科医生应立即通知麻醉小组。如果无法通过腹腔镜检查出血，请立即进行急诊剖腹手术。对于子宫大小在16-18周之间的患者，整个过程中的所有时间都可以完整地看到器官。对于24至30周及以上的大子宫，器官太大，超出了医生的视野。因此，我强烈建议定期监视已经密封的蒂。当操作员专注于子宫下段时，为了操纵和可视化目的而施加在子宫体上的压力和牵引力可能会迫使先前密封的子宫卵巢血管重新打开。外科医生不会注意到这种广泛的出血，因为由于特伦德伦伯卧位的缘故，血液将汇入上腹部。这些并发症是这些手术所特有的。

膀胱受伤

展开膀胱皮瓣时，向下使用30°腹腔镜会很有帮助。如果受伤，一旦取出子宫，膀胱很容易修复。缺陷应多层封闭。腕式器械极大地方便了缝合。膀胱的冗余被扩大的子宫广泛拉伸，有助于组织的组织（图65.47和65.48）。图65.47巨大的前肌瘤使膀胱伸展，膀胱浆膜反折几乎在脐水平图65.48在这个水平上，膀胱壁非常薄，更仔细的解剖将避免膀胱切开术

标本的提取

术前用于诊断子宫肉瘤的测试不可靠。平滑肌瘤患者子宫肉瘤的发病率是一个有争议的话题，而动力粉碎器的使用已成为联邦药物管理局的重点[20]。本章介绍的手术方法并非子宫可以经阴道完整取出的情况。如果术前诊断或怀疑癌症，则应通过剖腹术完成子宫切除术。已经描述了将子宫内膜癌的子宫去核或螺旋切片以适合阴道并在不腹膜内溢出的情况下进行输注的技术[21，22]。但是，当怀疑或诊断出癌症时，这些技术不适用于这种大小的子宫。已经描述了在袋中进行强力粉碎的技术，但是对于如此大的样本，不存在可商购的袋。完全脱血管和子宫分离后，可通过两种方法取出大的标本：（1）子宫通过阴道的零碎取出或（2）小型腹腔镜手术的零碎取出。切除标本，特别是经阴道方法，占手术时间的很大一部分。当存在广泛的子宫腺肌病时会促进取出，使子宫柔软。而且，多个小平滑肌瘤可以从它们的假囊中单独脱壳，这也将有助于递送。递送的最不希望的情况是存在单个非常大且非常牢固的平滑肌瘤。

经阴道取出

如果机器人系统停靠在患者的双腿之间，则对接操作可为操作员和助手提供更大的运动范围，并允许患者在恢复标本期间将其返回到水平或最小的头低脚高卧位。抓住子宫并逐渐将其带入阴道，并用剪刀和/或手术刀将其切成碎片，而Breisky-Navratil阴道牵开器则可提供对阴道壁的暴露和保护。所有切割均在阴道内进行，而不会污染腹膜腔。子宫被切成碎片时，不可避免地会有血液和其他液体从子宫流出。将患者从头低脚高卧位中移出将防止这些液体污染腹膜腔。可以使用任何类型的切碎：平分，取芯，“纸卷”技术或楔形切碎[23-25]。应特别考虑完全钙化且大于阴道口径的陈旧性和梗死性平滑肌瘤。当锋利的器械无法穿透组织时，高功率单极电灼会穿透组织。这些标本的交付非常繁琐。

经腹取出

一些患者会出现狭窄和/或较长的阴道。在这些情况下，扩大其中一个端口部位或进行耻骨上小切口开腹手术可以使子宫零碎取出。但是，这种方法将使子宫碎片污染腹膜腔和腹壁。不管患者的身体习性如何，使用机器人系统切除大子宫是开腹手术的可行替代方案。但是，它需要复杂的手术技能，并且是一种更加耗时的方法。毫无疑问，这种方法给患者带来的好处超过了更长的手术时间和与机器人系统摊销相关的更高成本。参考资料：1.CohenSL,VitonisAF,EinarssonJI.Updatedhysterectomysurveil-lanceandfactorsassociatedwithminimallyinvasivehysterectomy.JSLS.;18(3)2.VilosGA,AllaireC,LabergePY,LeylandN;SpecialContributors,VilosAG,MurjiA,ChenI.Themanagementofuterineleiomyo-mas.JObstetGynaecolCan;37(2):–.3.SmorgickN,DaltonVK,PatzkowskyKE,HoffmanMR,AdvinculaAP,As-SanieS.Comparisonof2minimallyinvasiveroutesforhysterectomyoflargeuteri.IntJGynaecolObstet.;(2):–31.4.MaranaR,BusaccaM,ZupiE,GarceaN,PaparellaP,CatalanoGF.Laparoscopicallyassistedvaginalhysterectomyversustotalabdominalhysterectomy:aprospective,randomizedmulticenterstudy.AmJObstetGynecol.;:–5.5.FerrariMM,BerlandaN,MezzopaneR,RagusaG,CavalloM,PardiG.Identifyingtheindicationsforlaparoscopicallyassistedvaginalhysterectomy:aprospective,randomized