晚期卵巢癌伴多发脑梗死如何实现疗效与安全
2020-3-28 来源：本站原创 浏览次数：次病例简介
患者女性，39岁，孕2产1，因体检发现“卵巢囊肿5个月，脑梗死1个月”，于年3月15医院妇产科门诊。
现病史
年10月，医院体检时彩色多普勒超声提示右卵巢囊肿，直径约3cm；癌抗原.26U/ml、糖链抗原.29U/ml、糖链抗原.4U/ml。
年1月再次彩色多普勒超声提示右卵巢囊实性混杂光团回声，大小约7.1cm×3.9cm，实性部分见血流。
年2月正电子发射断层显像/计算机体层成像（PET/CT）示：右侧附件囊实性团块伴实性部分代谢增高，大小约5.5cm×2.5cm，实性部分最大标准摄取值（SUVmax）8.9，待除外恶性；骶前、腹主动脉旁小淋巴结，部分代谢稍高，SUVmax2.8。
癌抗原.6U/ml、糖链抗原.91U/ml、糖链抗原.9U/ml。否认发热、腹部不适及恶心呕吐，大小便正常，近期体重无明显变化。
年1月20日于日常活动时出现言语不清、口齿不灵，持续3min左右，共发作3次，持续3～5min。
年1月21日出现反应减慢，表现为不会玩手机，不能正确找到电话号码。年1月25日于外院神经内科就诊，头部磁共振成像（MRI）提示脑梗死。给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经及对症治疗。
年1月29日患者左侧肢体出现肌力减弱，外院查体左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，构音障碍，双眼向右偏视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，于外院继续如上治疗。
年2月8日头部MRI提示双侧颞顶叶、右侧颞枕叶脑梗死，考虑其内伴有渗血。血D-二聚体.00μg/L（正常值参考范围:0～.00μg/L）。
年2月10日左侧肢体活动较前有所改善，病情稳定出院，外院建议其出院后口服氯吡格雷、利伐沙班，未遵医嘱服用。
既往史
既往无高血压及心脏病病史；否认妊娠期间妊娠高血压或凝血障碍性疾病。
月经史
月经规律，13岁初潮，5/30d，否认痛经。
婚育史
已婚，孕2产1，年行剖宫产术娩一女婴，工具避孕。
家族史
一姨患结肠癌，一舅患结肠癌。
入院查体
一般查体：血压/60mmHg（1mmHg=0.kPa），指尖氧饱和度98%。神清，构音可，肌力Ⅳ级，左侧肢体反射亢进，左侧霍夫曼征试验（+），左下肢病理征（+），左侧踝阵挛（+），感觉检查未见异常，左侧指鼻可。双下肢无水肿、压痛等。
妇科查体：子宫前位，质中，正常大小；右附件区略厚，未及明确包块；三合诊直肠窝有结节感，结节触痛（-）。
辅助检查
宫颈细胞学及人乳头瘤病毒筛查均（-）。大便潜血3次均（-）。
彩色多普勒超声心动图：二尖瓣病变，中重度二尖瓣关闭不全，左房增大，左心室射血分数61%。
彩色多普勒超声：右侧小腿肌间静脉血栓（急性期近亚急性期），其余下肢深静脉及双侧髂血管均未见血栓。
第一次多学科讨论
妇产科
患者为39岁中青年女性，发现卵巢囊肿5个月、血清肿瘤标志物升高，PET/CT提示右侧附件占位为囊实性，实性部分SUVmax8.9，结合伴有血栓性脑梗死，不除外为卵巢恶性肿瘤，有手术指征，但患者年轻，且无网膜饼、盆腹腔种植结节及腹水等上皮性卵巢癌的常见表现，诊断上并不明确，如行开腹探查手术，术中需等快速冰冻病理决定手术范围，如行彻底肿瘤减灭术，手术时间长、风险大，术后恢复慢；此外患者新发脑梗死1月余，术中是否会再发脑梗死，围手术期能否安全度过等问题均需综合考虑，故我科倾向于尽可能缩短手术时间、缩小手术范围，行腹腔镜检查下活检+附件切除，尽可能明确诊断。如为卵巢恶性肿瘤，切除原发肿瘤，术后可行新辅助化疗，待脑梗死等合并症稳定后再行肿瘤减灭手术。
神经科
患者现言语不利，左侧肢体活动欠灵活，否认高血压、糖尿病；查体神清，构音可，肌力IV级，左侧肢体反射亢进，左侧霍夫曼征试验（+），左下肢病理征（+），左侧踝阵挛（+），感觉检查未见异常，左侧指鼻可；目前无绝对手术禁忌，病情不影响手术，建议加强功能锻炼；肿瘤患者，高凝状态，需警惕围手术期再发新的脑梗死，患者围手术期有生命危险的可能。
心外科
患者脑梗死1月余，妇科手术术前彩色多普勒超声心动图示二尖瓣重度关闭不全，左心大，左心室射血分数61%；目前心功能无明显异常，注意节律、出入量变化，防止心功能不全加重，择期心脏手术。
麻醉科
患者1个月前出现脑梗死，表现为口角歪斜，视物不清，左下肢活动不利，言语不清，记忆力减退，医院治疗，遗留言语及左下肢活动不利，予以阿司匹林治疗，目前停药超过10d，双下肢肌间静脉血栓，下肢不肿，彩色多普勒超声心动图提示二尖瓣病变；美国麻醉师协会评分Ⅱ~Ⅲ级，限期手术；监测血压、心率、血氧饱和度、出入量及电解质，术中需进一步加强检测，维持心脏灌注；患者目前处于高凝状态，警惕新发血栓形成而造成栓塞甚至猝死，需充分交代围手术期心脑血管意外（新发脑梗死、心肌梗死）、肺炎、肺不张、呼吸衰竭、拔管/苏醒延迟及谵妄等风险。
第一次多学科讨论后处理
经术前准备和充分知情同意后，患者于年3月26日在全麻下行腹腔镜检查，术中可见子宫正常大小，宫底浆膜面有一处白色粟粒样小结节；右侧卵巢略增大呈分叶状，囊实性，表面光滑，但与阔韧带后叶及直肠窝膜状粘连包裹；右侧宫骶韧带可见一处蓝紫色结节；大网膜远端可见1/2处粟粒样发白结节；乙状结肠表面可见一处粟粒样发白结节（图1）。
图1腹腔镜探查术中所见
A.宫底浆膜面可见一处白色粟粒样小结节;B.右侧卵巢表面光滑，与阔韧带后叶及直肠窝膜状粘连包裹;C.乙状结肠表面可见一处粟粒样发白结节;D.左侧卵巢活检
术中切除右侧附件，部分送快速冰冻病理，回报卵巢癌；切除部分左卵巢，送活检。手术时间20min，出血少量。术后转入重症监护病房。
术后石蜡病理回报：（右附件）卵巢低分化子宫内膜样癌，左卵巢（-）。分期：ⅢB期。
术后第一天病情平稳，转回妇科肿瘤病房。术后第二天开始化疗，年3月28日至年5月11日采用紫杉醇+卡铂化疗3程，癌抗原先期化疗1程后降至正常。化疗期间谷丙转氨酶最高U/L，予口服双环醇后好转。
按照临床指南，针对晚期上皮性卵巢癌，患者先期化疗后需进行中间型肿瘤细胞减灭术，由于患者合并症多，且手术范围大、时间长，因此进行了第二次多学科讨论。
第二次多学科讨论
妇产科
作为卵巢上皮性恶性肿瘤的标准治疗，肿瘤细胞减灭术必不可少，患者中青年，已行新辅助化疗3程，化疗耐受良好，肿瘤标志物持续下降，全身状况稳定，入院后未出现新发脑梗死，拟限期行肿瘤细胞减灭术，术后继续化疗，为患者争取最佳预后。
神经科
疾病急性期多次MRI提示右枕叶颞叶大面积梗死+多发双半球小病灶；外院建议氯吡格雷、利伐沙班，患者未服用；现神清语利，计算力减退，颅神经（-），左侧肢体肌力V级，行走轻偏瘫状态，腱反射（++），病理征（-），肢体感觉未见明显异常；近期头部MRI提示右颞叶大片陈旧性梗死+散在缺血灶，未见明显增强效应（图2）；彩色多普勒超声提示左侧椎动脉阻力增高；目前无绝对手术禁忌证，围手术期心脑血管事件风险较高，需同家属充分沟通。
图2头部磁共振成像示右颞叶大片陈旧性梗死（箭头）及散在缺血灶
A.T1序列；B.T2序列
麻醉科
患者目前病情稳定，心肺方面暂无绝对手术禁忌，脑血管方面尊重神经科意见，指导围手术期治疗，监测血压；患者脑梗死，中-重度二尖瓣关闭不全，手术创伤大，围手术期再次发生脑梗死、脑出血等循环并发症风险较大；同样存在深静脉血栓及肺栓塞风险，需向患者及其家属交代；并应加强监测，维持血流动力学平稳，避免低灌注；术后返重症监护室。
重症医学科
需充分交代围手术期心脑血管事件、心肌梗死、脑梗死、恶性心律失常风险以及术后肌力下降、拔管困难等风险；充分备血。
第二次多科讨论后处理
年6月7日在全麻下行开腹中间型肿瘤细胞减灭术（全子宫+左附件切除+盆腹腔淋巴结清扫+大网膜及阑尾切除）。
术中见左卵巢略皱缩，未见明显肿瘤。出血ml，输注红细胞2u。术中生命体征平稳，术后转入重症医学科，术后第一天，病情平稳，遂转回妇科肿瘤病房。
术后病理：未见残留肿瘤。
最终诊断
卵巢低分化子宫内膜样癌ⅢB期，紫杉醇+卡铂化疗6程，脑梗死病史，右下肢肌间静脉血栓史；二尖瓣病变；剖宫产史；肿瘤家族史。
治疗及随诊
术后给予抗生素预防感染，给予低分子肝素抗凝预防血栓形成，逐渐过渡饮食，术后第6天饮食恢复至半流食，给予紫杉醇+卡铂化疗1程，过程顺利，术后第7天出院。
后续紫杉醇+卡铂化疗2程，末次化疗时间：年7月26日。肿瘤标志物及影像学检查持续正常，肿瘤完全缓解，停止化疗。
之后规律随诊，年12月25日末次随诊，神清语利，行走步态正常，基本恢复如常人，癌抗原正常范围内，盆部腹腔B超未见异常。
讨论
多学科诊疗模式(MDT)起源于上世纪90年代，MDT有利于管理病情复杂的病例，为患者提供最佳治疗方案［1-2］。
在美国，卵巢癌是女性因妇科癌症死亡的主要原因，也是女性癌症死亡的第五大常见原因。美国曾估计年有例卵巢癌新诊断病例和例卵巢癌死亡病例［3］。上皮性卵巢癌是最常见的卵巢癌病理类型。通常，上皮性卵巢癌的预后影响因素包括：肿瘤分期、肿瘤的病理类型及级别、肿瘤细胞减灭术后的残留病灶大小［4］。如合并脑梗死，则更加影响患者预后。脑梗死常有肢体活动障碍、吞咽困难等后遗症，严重影响生活状态；且围手术期并发症风险相对较大，术后再次出现脑梗死和二次插管的发生率也较普通患者高［5］；肺部感染、肠梗阻及肛门排气延迟的发生率也显著提高［6］；大多数脑梗死患者无法继续癌症的治疗，恶性肿瘤合并脑梗死患者的预后极差［7］。
本例患者为中青年女性，除卵巢占位和血清肿瘤标志物轻度升高，并无腹水和盆腹腔广泛转移等典型表现，术前诊断并不明确，略有困难，且合并脑梗死及心脏瓣膜病变，病情较为复杂。故探寻病因、明确诊断分型分期并给予规范治疗，以力争获得最好预后是针对本病例的处理思路。
对于晚期卵巢癌患者，规范的治疗手段为满意的肿瘤细胞减灭术（肉眼无残留或最大残余＜1cm）后辅以多疗程联合化疗。然而针对同时合并多发脑梗死的患者，手术禁忌证的判断、合并症的处理、术中麻醉术后监测、严重并发症的预防等问题，均需MDT团队共同讨论决策，为患者制定最佳治疗计划。
此例患者术中冰冻提示卵巢癌，肿瘤负荷尚可，预期能够达到完全切净，原则上应直接行肿瘤细胞减灭术，但由于其合并血栓、新发脑梗死、心脏瓣膜病变，手术风险大，综合MDT讨论意见，最终选择先切除原发肿瘤，经新辅助化疗使肿瘤得以控制，全身状况稳定，再行中间型减灭术+后续化疗的诊治策略，获得了手术安全和肿瘤预后双赢的结果。
总体而言，晚期卵巢癌合并脑梗死患者较为少见，治疗经验少，病情复杂，处理棘手，应充分发挥MDT团队作用，将患者利益最大化。
专家点评
中国医医院妇产科
曹冬焱教授
上皮性卵巢癌多发生于老年女性，发病时多为晚期，病情凶险、预后差，其标准治疗是全面彻底的肿瘤细胞减灭术和术后辅以多疗程联合化疗，手术和化疗也是决定卵巢癌患者预后的两块基石，缺一不可。
如预期可以达到满意的减灭，应尽早直接行肿瘤细胞减灭术；术后尽快正规化疗。
如果肿瘤负荷重、伴大量胸腹水、合并血栓栓塞等内外科合并症无法耐受手术，可在确定诊断后，先行新辅助化疗，待肿瘤负荷降低、合并症控制稳定，行中间型肿瘤细胞减灭术，术后再辅助化疗。
然而，临床上卵巢癌患者无论发病年龄还是临床表现千差万别，诊断治疗选择均无法照本宣科。
发生于年轻女性的上皮性卵巢癌可能来自于良性子宫内膜异位囊肿的恶变，容易漏诊、误诊或延误诊治；而年轻患者的治疗预期值相对较高，故诊治决策不仅影响疾病预后，对家庭和社会影响也较大。
此例患者在发现“卵巢囊肿”数月后，因脑梗死入院，复查发现卵巢占位增大，血清肿瘤标志物升高，结合PET/CT才考虑卵巢癌可能，但缺乏病理诊断。患者有严重的新发心脑合并症，直接剖腹探查行肿瘤细胞减灭术风险极大；但不手术，则肿瘤进展，脑梗死可能也会进展。临床诊治均较为棘手，投鼠忌器，左右为难。
因此，我们通过两次MDT讨论，对心脑合并症的控制、手术范围/风险、围手术期高危事件的处理作了充分准备；第一次手术尽可能地缩小范围、缩短时间，切除了原发肿瘤，明确了诊断；经新辅助化疗，肿瘤缓解，合并症控制稳定，再行中间型减灭术，在多学科保驾护航和共同努力下获得了手术安全和肿瘤预后的双赢。
医院因多学科综合实力强大而成为全国疑难重症的诊治中心，整合利用多学科资源优势，加强团队合作，为患者制定最优质的诊治策略和救治服务，故而使更多疑难重症患者转危为安，造福了家庭和社会。
通信作者简介
曹冬焱
医院妇产科肿瘤妇科中心副主任主任医师教授博士研究生导师
擅长:对卵巢肿瘤、子宫内膜癌、宫颈癌、宫颈病变等妇科肿瘤相关疾病具有丰富的临床经验。
承担和完成多项国家自然科学基金青年基金、科技部计划，全球、全国多中心临床试验。
在卵巢交界性肿瘤、宫颈癌新辅助化疗、妇科肿瘤保留生育功能治疗和早期子宫内膜癌保守治疗等方面有较多研究并发表多篇学术论文。
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