妇科恶性肿瘤治疗后的随访监测

妇科癌症占据大约12%的女性新发癌症和大约15%的女性癌症死亡率。随着研究进展，患者长期结局和生存率都获得显著改善，因此最具成本效益的临床监测至关重要。目前还不清楚什么是最有效的预防策略。美国妇科肿瘤协会（SGO）对此进行了总结推荐。大部分推荐都基于回顾性研究和专家建议。充分的病史采集、细致的查体和教育患者有关复发的症状是检查癌症复发最有效的方案。几乎没有证据表明常规的细胞学或影像学检查能够及时诊断妇科癌症复发。文章很长，简述如下。

1.介绍

在美国，妇科癌症生存者已超过万，未来十年内还将增加25%。年SGO即发布了有关治疗后监测的推荐。但是密集的监测方案仍然见于多数妇科恶性肿瘤的患者。SGO升级了对复发进行随访监测的相关推荐。

2.内膜癌

I期和所有期别内膜癌的5年生存率为95%和83%，早期和晚期内膜癌的复发率为2%-15%和50%。很多局灶复发是可以治愈的。因此合理的随访间隔对于改善生存预后至关重要。绝大部分复发（70-%）发生于初次治疗后的3年内。有关复发监测最一致的方案是体检，可发现35%-68%的病例。体检结合症状分析可发现超过80%的复发病例。在密集监测的研究中，很多复发也是基于症状而实现诊断的（41%-83%）。阴道流血最为常见，提示局灶复发。远处转移的患者中，咳嗽、疼痛、嗜睡、体重下降或头痛也可出现在大约70%的病例中。症状性复发的患者其预后不如体检或影像学发现的复发患者。但很多研究发现，对于I期内膜癌是否出现症状的复发与预后无关。

因为绝大部分复发出现在阴道断端，所以有人推荐阴道细胞学检查进行监测。不过单纯细胞学只能检出7%的复发病例。对于早期内膜癌、风险较低的女性，所有的复发均可通过症状和临床发现而诊断出来，细胞学检查不会提供额外的裨益。一项研究中，51/例患者诊断复发，无一例是通过细胞学诊断的。尽管其中有3%细胞学异常，但均与恶性肿瘤无关，都是放疗后的表现。密集性监测与依据症状的复发相比并不能改善患者预后。在II型内膜癌中，一半的患者也是通过体检或症状发现的，没有通过细胞学诊断复发的情况。

超过一半的晚期内膜癌和（或）高级别组织类型的内膜癌术前会有CA升高。治疗前CA升高与疾病复发有关，在正常范围内增加10U/ml或绝对值≥15U/ml都会增加子宫浆液性癌复发风险。但是低危内膜癌中CA的地位并不重要。CA也不适合用于常规监测。对于某些晚期患者、浆液性病变或治疗前CA增高的患者可能适合以CA进行监测。

胸片能够发现的内膜癌复发病例在0-20%。CT能够发现的无症状复发只有5%-21%。即使在II型内膜癌中，CT也仅能发现15%的复发。研究发现在无症状患者中进行CT检查并无必要，通过CT发现的患者其预后与通过症状诊断复发的患者没有差别。盆腔超声对于局灶复发的检出率为4%-31%，很多都可以通过体检诊断出来。因此，并不推荐常规进行盆腔超声和CT检查，但是这些检查对于症状评估很重要，有症状的患者中可发现50%的复发病例。无症状患者中PET-CT诊断复发的敏感性和特异性均高达%，但PET-CT用于内膜癌常规监测的价值还没有得到研究证实。

总之，推荐细致的病史采集和体格检查进行常规监测。应该考虑到患者的高危因素进行个体化检查。无症状的患者中开展细胞学和胸片检查并无好处，影像学应用于可疑复发的患者。

3.子宫肉瘤

子宫平滑肌肉瘤是最常见的子宫肉瘤，即使局限于宫体的情况，复发率也超过50%，多为远处转移。建议对子宫平滑肌肉瘤、未分化的子宫肉瘤每6-12个月进行胸、腹、盆腔的CT检查。子宫间质肉瘤进展过程较为惰性，是否需要常规影像学检查仍不确定。

4.上皮性卵巢癌

上皮性卵巢癌的5年生存率不超过50%，早期和晚期病变的复发率在25%和80%。

大约26-50%的卵巢癌复发局限于盆腔，随访中细致的症状评估和体格检查非常重要。症状学和体检能够发现49%和60%的复发病例。但是体检的重复性很差，对于远处转移效果不佳，因此有症状的女性或可疑复发的女性，单纯体检并无好处。

大约80%的上皮性卵巢癌患者有CA升高，且在病灶出现之前2-5个月出现异常。总体上CA诊断复发的敏感性和特异性分别为62-94%和91-%。但一项前瞻性随机研究（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer，EORTC）发现，基于CA或基于临床证据判断复发的患者，其总体生存并没有差异。HE4能够改善CA诊断的准确性。其他一些标记物的诊断价值也在研究中。

CT诊断上皮性卵巢癌复发的敏感性和特异性分别为40-93%和50-98%。一项研究中，体检、影像学、CA以及CA+影像学能够发现15%、27%、23%和35%的复发病例，但是无论哪种方法，其死亡率并没有差异。AURELIA研究的分析也发现影像学发现的复发和CA发现的复发其总体生存并没有差异。CT检查的费用很高。尽管SGO和NCCN指南都推荐CT仅用于临床有指证的情况，但是国外常规进行CT检查的患者比例仍然很高。

MRI诊断复发的敏感性和特异性是62-91%和40-%，与CT相当。全身弥散加权序列MRI对于判断复发性卵巢癌是否可行手术的准确性高于CT。超声诊断复发的敏感性和特异性是45%-85%和60-%。PET-CT诊断复发的敏感性和特异性是45-%和40-%，诊断准确性达95%。对于CA正常、临床怀疑病变复发（基于症状或CT检查）的情况，PET-CT敏感性高于CT。对于复发患者，PET-CT将改变大约60%患者的治疗方案。有人建议再次CRS前进行PET-CT检查。

5.低度恶性潜能（LMP）肿瘤

低度恶性潜能肿瘤，也称之为交界性肿瘤，占据大约10-20%的上皮性卵巢肿瘤。目前针对该肿瘤的随访监测方案来自上皮性卵巢癌，包括每3-6个月进行体格检查、CA，保留生育功能进行盆腔超声检查。但是交界性肿瘤的生物学行为与上皮性卵巢癌相差很大，复发较晚，70%的病例在5年后复发，30%在10年后复发。复发患者经过再次手术后多可获得痊愈。

交界性肿瘤的复发率5%-8%，大约2%的患者会进展为侵袭性癌。保留卵巢的女性复发率增加，剔除囊肿的女性复发率最高。其他影响复发的因素包括：残留大块病灶，诊断时年龄≥65岁，晚期病变等。因此I期患者的监测价值不高，评估主要依靠症状和体检。对于保留生育功能的女性，复发率5%-7%。目前推荐对这些女性进行常规超声检查。即使是晚期病变，5年无进展生存为90%，总体生存为95%。因此对于晚期患者，年度症状评估、体格检查±肿瘤标记物（如果诊断前就有升高的话）。

如果怀疑复发，推荐盆腹腔CT检查以评估病变范围。常规CT检查并无好处。

6.卵巢生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤

恶性生殖细胞肿瘤复发率很低，多在治疗后2年内发生。初始2年内建议每2-4个月进行体检和肿瘤标记物检查。两年后随访频率可改为每年一次，且不必行肿瘤标记物检查。对于有明确标记物的患者，影像学可用于肿瘤标记物没有升高的患者。

颗粒细胞瘤是最常见的恶性性索间质肿瘤，复发较晚，中位复发时间4-6年。复发多发生于上腹部（55-70%）和盆腔（30-45%），治疗缓解率较好（63%-80%）。因此监测应该包括彻底的体检和肿瘤标记物（如果有相应标记物的话）。有些专家推荐对保留生育功能的患者进行影像学检查，但是证据不足，影像学应用于有症状的、标记物升高的或体检有可疑发现的情况。监测间隔取决于分期，早期和低危肿瘤每6-12个月一次，高危患者每4-6个月一次。

7.宫颈癌

在美国50%的宫颈癌患者为I期病变，5年生存率超过90%，但复发率在10%-20%。超过四分之三的复发是在初治治疗后2-3年内。这段时间需要警惕复发。但是常规随访检查发现的复发病例不多，在26-36%。症状通常提示复发，见于46%-95%的患者，这些症状包括：腹痛，盆腔痛，腿部症状如腿痛或淋巴水肿，阴道流血或分泌物，泌尿系症状，咳嗽，体重下降等。大约40%的患者因为出现症状或怀疑复发而改变随访计划。因此应该咨询患者有关体征和症状的识别。

无症状患者中体检可以发现29%-75%的复发，优于细胞学检查和影像学检查。细胞学评估可用于发现阴道或局部复发，但是检出率较低，在0-17%。很少有单纯的细胞学异常诊断复发，多合并其他明显的临床证据。因此，研究者建议每年检测一次细胞学即可。

以放疗作为初始治疗的患者中细胞学异常发生率在6%-34%，绝大部分是ASC-US。对于保留生育功能的患者中，随访监测问题更为复杂。一项研究中，在根治性子宫颈切除术后，18%出现细胞学异常，但并没有复发的情况。因此根治性子宫颈切除后常规宫颈细胞学检查似乎并不影响管理或后续结局。此外，研究认为如果细胞学在高级别病变以下，则不必进行阴道检查。HPV检测的意义也不清楚。

胸部影像学对复发的诊断率在20%-47%。但并不提倡胸片用于常规监测的做法。总体影像学检出率较低，用于常规监测并未证明有效。不过，这些检查根据患者症状或体检发现选择应用，且需要个体化。PET-CT对于诊断复发有效，敏感性和特异性为86%和87%。PET-CT可检出无症状的复发病灶，可实现治愈性目的的治疗，3年总体生存59%-86%。但经济学分析尚未得出一致结论。

无症状复发和有症状复发女性的中位生存分别为8-53个月和8-38个月。监测应该集中于可进行治疗的复发病灶，从而实现治愈或长期生存。目前相关资料都是回顾性研究，比较一致的看法是病史与体格检查有助于监测复发。如果根据症状或检查怀疑复发，应该推荐影像学检查，必要时活检明确诊断。PET-CT用于放疗或根治性手术之前已识别远处转移。

8.外阴癌/阴道癌

分期和淋巴结状态是决定外阴癌生存的重要因素。淋巴结阴性的患者5年生存率超过80%，淋巴结阴性的患者则不足50%，如果阳性淋巴结超过4个则5年生存率降至13%。外阴癌的监测方案多来自其他癌症，主要是宫颈癌。指南推荐在开始2年内每3-6个月进行体检，此后逐渐延长间隔。不过，在一项回顾性研究中，治疗结束后2年内，淋巴结阳性或阴性患者总体复发率分别为32.7%和5.1%，但2年后复发率差不多，都在12%左右。GROINSS-V研究中5年和10年的局灶复发率分别为27.5%和39.5%。因此，需要对外阴进行长期随访。

由于病变多为局灶复发，仔细检查外阴和腹股沟部位是术后监测的基础。因为很多外阴癌与HPV有关，检查不仅限于外阴复发或多灶性病灶，也要