排兵布阵,全程管理胡元晶教授满意手术

卵巢癌发病率占女性生殖系统恶性肿瘤第3位，死亡率位居妇科恶性肿瘤之首，严重威胁着女性生命健康。近年来，随着肿瘤学的发展、基因检测技术的进步、新药物的不断研发，卵巢癌全程管理理念逐渐深入人心。多腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂的问世，为卵巢癌治疗格局带来了革命性突破，推动其进入了减瘤术+含铂化疗+PARP抑制剂维持治疗的三段式优化模式，逐渐向慢病管理转变和迈进。为此，本报特别策划栏目，邀请妇瘤领域专家学者，分享卵巢癌精准治疗、全程管理的新理念，新思路，新策略。今天我们邀请的是医院胡元晶教授，围绕卵巢癌全程管理及维持治疗发表观点，分享经验。

胡元晶教授

医院副院长主任医师医学博士

天津医科大学博士生导师

南开大学硕士生导师

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员

中国老年医学会妇科分会副会长

中国妇幼保健协会青年委员会副主委

天津市医学会妇产科分会副主委

天津市妇产科质量控制指导中心主委

天津市医疗鉴定专家

医院访问教授

医院从事临床工作经历

胡元晶教授专访

环环到位，方能步步为营——卵巢癌全程管理三部曲Q1：您如何定义“卵巢癌全程管理”？其关键环节有哪些？

胡元晶教授：卵巢癌在所有妇科恶性肿瘤中致死率最高，致死率高，表明其恶性程度非常高。70%~80%的患者初次就诊时已是中晚期，早期诊断困难，由于就诊晚，患者初治后，多数会再次复发，接受各种治疗后，复发间隔期越来越短，最后多数患者因耐药走到无药可医的地步而死亡。

由于卵巢癌的这些生物学特点，我们必须采用手术+系统治疗的综合模式，以期尽可能改善患者预后。近些年来，随着靶向药物在卵巢癌的成功探索，“卵巢癌全程管理”理念越来越深入人心，卵巢癌治疗也由既往的手术+化疗传统模式逐渐优化为手术+化疗+PARP抑制剂维持治疗的三段式管理模式。

对于初治患者，首先手术方面，如前所述，绝大多数卵巢癌患者初治时已是中晚期，多数III、IV期患者术中可见，除了卵巢病灶，往往在盆腹腔还散布着很多种植病灶，上至膈肌，下至盆底、肠管表面、肠系膜等。因此，初期达到满意的肿瘤细胞减灭术（R0）非常重要。然后是进行一线化疗，TP（紫杉醇+顺铂）、TC（紫杉醇+卡铂）仍是目前公认的最常用的标准一线化疗方案。可喜的是，PARP抑制剂维持治疗的加入，主动且及早预防了肿瘤复发，显著降低了复发和死亡风险，延长了无进展生存期（PFS）。需要强调的是，应特别重视卵巢癌患者的初治，其包括手术、化疗以及PARP抑制剂维持治疗三阶段。

对于复发患者，二线或以上化疗，铂敏感复发患者的有效率略高，但铂耐药复发患者有效率仅为20%甚至更低。对于铂敏感复发患者，完成化疗、达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）后，再采用奥拉帕利维持治疗，可显著延长患者的PFS，这在SOLO2研究前期的结果中已有充分体现。令人欣慰的是，今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上又公布了SOLO2研究的最终总生存期（OS）数据，力证了奥拉帕利维持治疗可显著延长铂敏感复发性卵巢癌患者OS这一事实，因此，现在卵巢癌的治疗模式更加注重既往手术+化疗之外的靶向维持治疗。

满意手术“克敌”，规范化疗“护航”，维持治疗“制胜”——卵巢癌的治疗布局Q2：对于新诊断卵巢癌患者的治疗，您认为应如何排兵布阵？

胡元晶教授：对于新诊断卵巢癌患者，首先是手术治疗。若为早期卵巢癌，则行分期手术，这是毋庸置疑的；而对于中晚期卵巢癌，需要评估是否可直接手术达到R0，否则应先行新辅助化疗。目前主要使用影像学结合肿瘤标志物的评分和Fagotti腔镜评分评估是否可实现R0手术，若经过评估，直接手术无法达到R0，则先行2~6个周期的新辅助化疗，再行中间型肿瘤细胞减灭术；如果直接手术能够达到R0，则术后行6~8个周期的标准含铂一线化疗。化疗后进入维持治疗阶段。

关于一线维持治疗方案的选择，年SOLO1研究结果的公布带来了突破性进展。SOLO1研究结果显示，对于新诊断的BRCA突变晚期卵巢癌患者，经一线化疗获得CR或PR后，奥拉帕利单药一线维持治疗可显著改善患者复发状况，PFS延长至将近50个月且尚未达到，目前相较于安慰剂组已延长了3年余，期待其最终结果的出炉。

二线维持治疗方面，正如前文所述，振奋人心的SOLO2研究发现，对于铂敏感复发患者，完成化疗、达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）后，再采用奥拉帕利维持治疗仍可获得PFS和OS获益。当前，奥拉帕利已被纳入国家医保药品目录。临床实践中，需要综合多因素评估选择一线或二线靶向维持治疗，如药物可及性，患者的经济负担，身体状态等。对于BRCA突变患者，我们建议开展一线维持治疗，从而获得更长的生存获益，延迟或避免疾病的复发。

充分患者教育、良好用药管理——依从性的保障Q3：您认为在临床实践中应如何提升卵巢癌患者对维持治疗的依从性？

胡元晶教授：实际上，现在随着媒体传播的日益发达、公众整体文化水平的不断提升，患者和家属对医疗资讯的了解渠道也越来越丰富和便利，信息掌握越来越全面和前沿。在临床中我们经常会遇到患者主动问及自己是否能够做靶向治疗，可见“靶向”一词已深入人心。尤其是卵巢癌这个特殊的瘤种，过去一直没有一个非常有效的靶向药物，既往的抗血管生成靶向药，仅仅因为延长了3.8个月的PFS就很快获批上市用于临床，足见卵巢癌有效靶向治疗药物的匮乏和临床需求的迫切。

自PARP抑制剂上市后，很多患者也通过自己检索、了解到了这类药物，主动询问和要求使用。PARP抑制剂在真实世界临床中的疗效也得到了大家的广泛认可。当然，在具体临床实践中，对患者使用PARP抑制剂维持治疗前，我们必须做到合理地选择、充分地知情同意——合理选择适应证、详细告知可能的获益和不良反应，与患者反复沟通，从而有预见性地确保患者良好的依从性，使其有机会从持续治疗中更多获益。

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