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——高血压Hypertension

靶向药物由于作用机制不同，在使用过程中，可能出现的不良事件也会各有特点。其中，与抗血管生成有关的靶向药物，最常见的不良事件之一是高血压，总体发生率在20-60%；部分服用PARP抑制剂（尼拉帕利）的患者，高血压的发生率在15-22%。“高血压”作为常见的慢性病，早已经被大众所熟知，但是我们这里强调的是与治疗有关的高血压，两者相同又有区别。目前，关于靶向药物导致“血压异常”的机制还没有完全阐明。如果在治疗中遭遇，我们需要如何处理呢？

一、定义（血压水平均指“诊室血压”）：

（一）作为内科疾病诊断，高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≧mmHg和或舒张压≧90mmHg。根据血压升高水平，分为3级：1级高血压，收缩压-mmHg和或舒张压90-99mmHg；2级高血压，收缩压-mmHg和或舒张压-mmHg；3级高血压，收缩压≧mmHg和或舒张压≧mmHg。根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病等进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次，这里不再细说。（二）作为在治疗中出现的不良事件（adverseevents），高血压的定义：以病理性的血压升高为特征的紊乱。NCI制定的CTCAE分级（v5，），分为5级：1级：收缩压-mmHg或舒张压80-89mmHg。2级：如果既往血压在正常值范围内，收缩压-mmHg或舒张压90-99mmHg；基线医学干预需要变化；血压反复升高或持续升高（≥24小时）；伴有症状的舒张压升高20mmHg或伴有症状的血压升高/90mmHg；需要给予单药治疗。3级：收缩压≧mmHg或舒张压≧mmHg；需要医学干预；需要使用一种以上药物治疗或使用较前更强化的治疗。4级：危及生命（如：恶性高血压，一过性或永久性神经功能损伤，高血压危象）；需要紧急治疗。5级：死亡。

二、临床特点：

与靶向药物治疗有关的高血压会表现为，既往没有高血压的患者，可能会出现高血压，或者说出现血压异常增高的情况；如果患者本身合并有高血压（接受稳定剂量的降压治疗至少1周后），则在原有治疗的基础上，仍可能会在使用靶向药物后出现血压的异常波动或反跳，需要调整治疗。临床中常见为轻-中度（CTCAE1-2级）高血压。口服类型的靶向药物多在服药9-14天左右出现。贝伐单抗类药物多在应用的半年内（1-3疗程之间）出现。部分药物存在剂量累积效应。

三、做好用药前期准备：

确定能否使用靶向药物，以及使用靶向药物的时机。1、明确病史：有无高血压病及血压控制情况；有无脑卒中或一过性脑缺血、血栓、糖尿病、高血脂症、冠心病、心律失常、外周血管病、痛风或肾脏疾病史。2、按照前述定义，确定高血压诊断，确定血压水平分级。3、心内科就诊，治疗前评估，必要时用药调整血压水平。4、口服靶向药物可在血压稳定1周后用药；贝伐单抗类药物可在血压稳定2周后用药。

四、用药期间注意事项及处理方案：

这里的治疗目标与普通人群的高血压治疗目标是一致的，即：降低高血压导致的心、脑、肾与血管的并发症发生和死亡的总危险。（一）需要强调的重点：1、用靶向药物前，应熟悉个人基础血压情况，学习并掌握血压测定方法；2、用靶向药物期间，应注意常规监测血压的变化（初次使用的患者1月内建议每日至少1次监测，此后每周至少1次监测）；血压异常的患者要求每日2次监测。强调居家监测血压（homebloodpressuremonitoring，HBPM）；电子血压计要定期校准；3、做好诊间沟通，应在专科医师指导下进行降压治疗，以及调整靶向药物的治疗方案；4、停止靶向药物治疗后，至少1月内应继续密切监测血压变化，根据血压水平酌情调整降压药物（减量或停用），警惕低血压的发生。血压稳定后，按照心内科专科意见随访。（二）高血压的治疗方法一：生活方式干预。在任何时候对任何高血压患者都是合理、有效的治疗。1、减少钠盐摄入。每人降盐目标为每日6g以下。需要改善食欲的患者，还要注意其它含盐的调味品（如：酱料、鸡精、豆豉等）；同时注意增加钾的摄入（见腹泻篇）。2、合理膳食，平衡膳食。提倡“DASH”饮食（DietaryApproachestoStopHypertension），指饮食富含新鲜蔬菜、水果、低脂或脱脂乳制品、禽肉、鱼、大豆、坚果等，少进食糖、含糖饮料和红肉。3、控制体重。使BMI25，腰围85cm。4、不吸烟，并避免被动吸烟。5、不饮或限制饮酒。每日不超过15g（10-20ml），每周不超过80g。6、增加运动。提倡中等强度运动（如：步行、慢跑、骑自行车、游泳等），每周4次以上，每次持续30-60分钟。7、减轻精神压力，保持心理平衡。（三）高血压的治疗方法二：降压药物治疗。常规的降压药物一般可以控制与靶向药物治疗相关的高血压。降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平，如在改善生活方式的基础上血压仍≧/90mmHg。高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，同时对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗。推荐低危患者的血压控制目标是/90mmHg，高危患者应为/80mmHg。1、推荐的常规降压药物包括：（1）钙离子通道阻滞剂（CCB）：二氢砒啶类（氨氯地平、硝苯地平等）；但要避免使用苯烷胺类（维拉帕米等）、苯并硫氮卓类（地尔硫卓等）（见疲劳篇）。（2）肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、培哚普利、贝那普利等。（3）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）：缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等。（4）β受体阻滞剂：阿替洛尔、普萘洛尔等。（5）利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕胺等。2、需要注意的是：（1）基础血压正常的患者，不推荐应用靶向药物前预防性降压治疗。（2）初次服用降压药物的患者，鉴于药理机制，与贝伐单抗类药物有关的高血压，推荐二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，与激酶抑制剂有关的高血压，推荐肾素血管紧张素转换酶抑制剂类药物。（3）利尿药与β受体阻滞剂在使用过程中可能会引起或加重疲劳症状。（4）需要服用1种类型以上降压药物的患者，需要与心内科医师仔细沟通，选择复方制剂或合用，按医嘱规律服用降压药物。（5）服用降压药物期间血压正常者，不能随意停药。（6）重视不适症状的识别，如：头晕头痛、心慌、视物不清、黑曚、走路不稳等，及时与医师沟通反馈。（四）靶向药物治疗调整计划：1、如果发生CTCAE1级、2级高血压，无需停药。2、如果发生CTCAE3级高血压，建议暂停用药。降压治疗，改善至CTCAE2级以下后（口服靶向药物需接受稳定剂量的降压治疗达48小时以上，贝伐单抗类药物需接受稳定剂量的降压治疗达1-2周以上）恢复靶向药物治疗。口服药物可原剂量恢复用药，部分患者需要减量。如果超过1个月血压仍未改善，建议停用。3、如果恢复用药后再次出现CTCAE3级高血压，仍需继续暂停用药。降压治疗，改善至CTCAE2级以下后，口服靶向药物可下调一个剂量继续用药。如果不良反应仍持续或再次反复，建议停用。4、如果发生CTCAE4级高血压，尤其是治疗中出现高血压危象、恶性高血压或高血压脑病的患者，建议立即停用，并永久停用靶向药物。近20年来，肿瘤治疗的理念之一即是一直强调“慢病化处理”，靶向治疗药物的诞生，使得这一理念得以真正落实。随着治疗手段的增加和治疗时间的延长，多学科团队协作（MultipleDisciplinaryTeam，MDT）治疗模式在肿瘤临床实践中越来越备受重视，亟待结合具体临床实践情况，整合资源，协调规范，以使患者获得最大化的收益。参考：1.《中国高血压防治指南（年修订版）》。2.