柳叶刀肿瘤在早期宫颈癌微创手术伤口

近日，LACC研究团队在TheLancetOncology杂志中发布了LACC次要研究终点——患者生存质量的研究结果，逸仙妇瘤团队对原文进行评述和翻译如下。

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逸仙妇瘤林仲秋、李晶教授评述

Bescrupulouslytruthful,evenifthetruthisinconvenient,foritismoreinconvenientwhenyoutrytoconcealit."

BertrandRussell,ALiberalDecalogue,TheAutobiographyofBertrandRussell

“即使真相并不令人愉快，也一定要做到诚实，因为掩盖真相往往要费更大力气。”—罗素《自由思想十戒》

年6月1日，来自MDAnderson的研究者Michael在《柳叶刀·肿瘤》正式公布了LACC研究有关患者生活质量的结果：接受开腹手术的宫颈癌患者，术后生活质量与接受腹腔镜手术的患者并无差异。在近年来“伤痕累累”的宫颈癌腔镜手术上，又撒上了一把盐。

对生活质量的评价是LACC研究的次要终点（secondaryobjective）。生活质量评估，特别是侵入性操作后的评估，主观性极大。为了规避由此导致的偏倚，研究者一共使用了4种生活质量量表并对结果进行了相互比较，最终结果高度一致。即便以6周作为时间节点，Michael等也未发现腔镜和开腹手术后，患者的远期和近期生活质量存在差异。此外，LACC中纳入了大量韩国患者，由于缺少可使用韩语进行交流的量表，因此，所有韩国患者均未被纳入分析。

从研究设计和评价质量来看，本研究的严谨性毋庸置疑。正如RobertLColeman所讲：“针对外科手术开展的前瞻性随机研究（RCT）都极为困难”，而事实上，通过RCT评估不同手术方式对妇瘤患者生活质量影响的研究更是凤毛麟角，因此，LACC系列研究无疑会成为妇瘤研究历史中的一颗明珠。

在文章讨论部分，作者特别提到“Thesefindingsmightbesurprisingtosomewhoanecdotallyhypothesisethatminimallyinvasivesurgerycorrelateswithbetterqualityoflifethandoeslaparotomy”（对于一直以来始终固守“微创手术后患者的生活质量比开腹手术后好”观点的人来讲，我们的发现可能有点意外）。对于“无法接受”LACC结果的人而言，这句话读起来可能如鲠在喉。这可能确实反映了不少“腔镜忠粉”的心声，而Michael等也对导致这一结果的可能原因进行了讨论。事实上，截止目前为止，大部分涉及下腹手术的研究，包括针对子宫内膜癌患者的前瞻性研究，都没有发现接受开腹手术的患者，术后生活质量劣于腔镜手术患者；特别是4-6周后的远期生活质量，几乎所有研究都证实两种术式并无差异。从这一角度，我们有些固有观点可能是“一厢情愿”。此外，Michael等特别提到了“加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）”的重要影响。虽然LACC研究没有将ERAS作为影响因素进行校正，但研究者明确指出“这一技术已广泛应用于手术相关领域的各个方面”。

事实上，年LACC研究生存结果发表伊始，来自MDAnderson的Anilk.Sood等即明确表示，ERAS已在美国各大医疗中心广泛使用。结合笔者对美国医疗现状的了解，至少5年前起，ERAS已医院的“标配”，在此背景下，宫颈癌手术甚至成为部分医疗中心的日间手术。由于有充分的证据显示，ERAS的应用可极大地降低侵入性操作对患者生活质量的影响，因此，从伦理学角度来讲，所有手术患者都应“理所应当”地接受ERAS。这也解释了LACC无法对ERAS进行校正的合理性。

该文中，Michael等还特别对LACC研究进行了回顾（生存结局结果已于年11月发表于《新英格兰医学杂志》）：对于肿瘤直径≤4cm的FIGOIB1（按FIGO分期）宫颈癌患者，与开腹手术相比，微创手术后患者3年内复发和死亡的风险分别增加3.7倍和6倍。至此，LACC的研究者已从肿瘤治疗安全性和患者生活质量两个方面，全面对微创手术和开腹手术进行了对比。由于微创手术会对宫颈癌患者的预后造成严重负面影响，且不存在生活质量优势，Michael等在发表于《柳叶刀·肿瘤》一文文末和总结部分中特别强调“Wewouldre