刘开江教授卵巢癌治疗的三板斧手术化疗

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卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于宫颈癌和子宫体癌而列居第三位，但死亡率却居妇科恶性肿瘤的首位。70%的患者就诊时已是晚期，而治疗后70%的患者会复发，其治疗一直是临床上的棘手难题。对于初治患者是直接行肿瘤细胞减灭术，还是行新辅助化疗后再中间肿瘤细胞减灭术，对于复发患者选择何种化疗方案，都是临床难题。近日，中国妇产科在线采访到上海交通大医院刘开江教授，刘教授就卵巢癌的手术治疗、新辅助化疗、复发后的治疗以及维持治疗几个方面的研究进展做了详细讲解。

从事妇科肿瘤临床、教学、科研工作25年。擅长开腹和腹腔镜下妇科肿瘤的手术治疗。近10余年来，带领团队完成各类腹腔镜手术近万例，包括腹腔镜下各种高难度的恶性肿瘤手术余例。先后主持省、部级科研课题8项，获得省级科技厅科技成果奖3项，获得省级优秀科技论文二等奖2篇，发表论文60余篇，SCI4篇，主编及副主编专著3部，参编教材、专著6部。

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委

中国抗癌协会腔镜与机器人分会常委

中华医学会妇产科专业委员会内镜学组委员

中国医师协会内镜医师分会委员

中国医师协会妇科内镜专业委员会常委

中国医师协会微无创委员会ESRA委员会副主任委员

中国医师协会妇产科分会委员

上海市医学会妇科肿瘤分会委员

上海市医学会内镜学组副组长

中国妇产科在线：刘教授您好，很高兴您能接受我们的采访，一直以来，卵巢癌都被称为最难治疗的妇科肿瘤，手术治疗是卵巢癌中最为关键、也最具有挑战、最为复杂的一步，卵巢癌手术治疗取得好的效果是否有关键性的理念或者技巧和经验？

刘开江教授：的确，卵巢癌在妇科肿瘤中的发病率不是最高，但治疗效果最差，是死亡率最高的一种妇科肿瘤，因为大多数卵巢癌患者就诊时已是晚期。文献资料和教科书也指出有70%的卵巢癌患者就诊时是晚期，医院的数据可能略有不同，医院基本90%患者就诊时已是晚期，甚至IIIC期以上。对于这些患者，治疗效果首要取决于手术治疗的是否彻底。

手术是否彻底与很多因素相关，如医院的综合能力，术者的技巧和意志，以及相关科室的配合等。比如很多卵巢癌患者都存在肠道、脾脏、膈肌表面、肝脏表面的受侵，就需要普外科和肝胆外科医生的配合，来切除肠道病灶、肝脏病灶等。大部分妇科医生并不熟悉上腹部的手术，但是上腹部手术对于满意的肿瘤细胞减灭术是非常重要的。当然一个合格的妇科肿瘤医生，想做合格的肿瘤细胞减灭术，盆腔脏器廓清术及肿瘤病灶切除术是最基本的要求。

总之，卵巢癌想要取得良好的治疗效果，首先是手术的彻底性，“手术达到R0”是非常重要的理念。虽然很多医生都知道卵巢癌治疗效果与手术密切相关，但是如何完成彻底的肿瘤细胞减灭术，如何达到R0，是非常复杂的事情，不光涉及到个人以及科室，医院的整体水平和相关科室的配合。但医院的综合实力与多学科的团队配合是一方面，另一方便是作为妇科医生首先要建立这样的理念：晚期卵巢癌要达到良好的治疗效果，首先要进行满意的肿瘤细胞减灭术，争取做到R0的水平，这是后面治疗的基础。

中国妇产科在线：近几年卵巢癌治疗的理念一直有一些新的探索，其中之一，便是应该如何给患者选择直接的肿瘤细胞减灭术还是加入辅助化疗的中间减灭术。您如何看待手术和化疗的这种交叉融合，是否会比传统的直接手术和术后化疗更好？

刘开江教授：其实关于卵巢癌患者直接手术还是化疗后再手术的争论已经持续了几十年。在过去，相关指南并不推荐新辅助化疗后行中间肿瘤细胞减灭术。对于晚期卵巢癌，有的妇科肿瘤医生也强调传统的治疗方法，即初次肿瘤细胞减灭术，尚不认可新辅助化疗的益处。

不过新的研究表明，新辅助化疗可以有效减少肿瘤病灶，降低手术难度，减少术后并发症。所以现在相关指南也承认新辅助化疗后手术是比较理想的治疗方法，虽然并非标准疗法，但是承认其疗效。如果卵巢癌初次手术不能达到满意的肿瘤细胞减灭术，即R1或者R0，可以先行新辅助化疗，再做中间肿瘤细胞减灭术，同样可以达到满意的效果。

因此，新辅助化疗的理念已被越来越多的医生认可。这是两种治疗方法的交叉融合，也是治疗方法上的一个巨大的改变。过去认为初次肿瘤细胞减灭术和新辅助化疗后中间肿瘤细胞减灭术效果相同，虽然现在尚缺乏后者可以提高患者5年及10年生存率的相关证据，但是其在降低手术难度，减少术中、术后并发症方面都有确切的益处。

中国妇产科在线：我们都知道卵巢癌是很难治疗的疾病，尤其是复发之后，请问刘教授，目前复发性卵巢癌患者，应该如何去延长再次复发的时间，改变患者短期内不断复发和化疗的痛苦现状？

刘开江教授：卵巢癌的确“非常难治”，这里的难治主要是指晚期卵巢癌，经过了满意肿瘤细胞减灭术和完整的6个疗程化疗后，70%的患者会在2年内复发，甚至有文献报道18个月即出现复发的患者，再治疗后会二次复发，复发的间隔时间又将缩短，平均6~8个月后会出现第三次复发，时间又短一倍，所以最后的复发逐渐“加速”，患者终将耐药，治疗效果也不佳，最终患者死亡。卵巢癌“难治”，是因为其病程是这样一个充满无奈的过程。即便经过有效的手术、有效的化疗方案，即使化疗后达到完全缓解，70%的患者都会复发。所以如何延缓复发，延长患者的复发间期，是非常重要的问题，也是衡量卵巢癌的治疗效果和未来努力的方向。

过去，我们面对这些治疗后的卵巢癌患者基本“无能为力”，甚至只能“等待复发”，但现在卵巢癌治疗的理念发生了变化，即在治疗后延长复发时间方面有了新的治疗手段，如PARP抑制剂奥拉帕利，PARP抑制剂是一类针对BRCA等基因有缺陷患者的靶向药物,可以明显延长铂敏感患者的复发时间，甚至在一线维持治疗中使复发时间延长达3年以上。目前，相关研究显示，奥拉帕利从复发后的≥2线维持治疗到现在已经提前到一线维持治疗，这是我们医生和广大患者都非常期待的一种新的治疗方法。

中国妇产科在线：PARP抑制剂作为近几年卵巢癌治疗领域的新突破，有多项大型研究证实其疗效卓越，请问您怎么看待PARP抑制剂，它是否在一定程度上代表了卵巢癌治疗的新方向？

刘开江教授：在妇科常见的三大肿瘤中，宫颈癌、子宫内膜癌的治疗效果相对来说较好，而卵巢癌在这几十年来进展缓慢，虽然我们强调手术要“做干净，做彻底”，因为越彻底，患者的5年生存率越高，但同时手术越彻底，患者的损伤也越大，如前面提到的病灶侵犯到其他器官组织，则需要切器官，切肠管，切肝脏，切脾脏等，这对患者的生活质量影响巨大。以往的几十年，卵巢癌的治疗在药物治疗方面上没有实质性的突破。但近几年，尤其是去年，PARP抑制剂奥拉帕利在国内上市，这的确是近几年来卵巢癌药物治疗方面里程碑式的突破。

随着STUDY19、STUDY42、SOLO1以及SOLO2这些研究结果的相应发布，PARP抑制剂为卵巢癌的治疗带来了革命性的改变。虽然每一个研究的结论不完全相同，但是总的来说，PARP抑制剂已经从≥2线维持治疗提到了一线维持治疗，对存在BRCA基因突变的患者效果最好，即使缺乏BRCA基因突变，但是对铂类敏感的患者效果也不错。因此，PARP抑制剂不仅对于卵巢癌患者来说是非常好的福音，对医生来说也是一件有利的武器。

另外，PARP抑制剂还有大量临床研究正在进行中，针对没有BRCA基因突变以及铂类不敏感的患者，比如PARP抑制剂联合其他靶向药物如抗血管生成药物，或者PARP抑制剂联合PD1/PDL1的免疫治疗，也有比较好疗效，虽然尚未有大型研究的数据公布，但是我们相信，以PARP抑制剂为代表的新型药物研究，会为卵巢癌治疗带来新的曙光，会为卵巢癌患者带来新的福音，成为见证卵巢癌患者长期获益、治疗卵巢癌的不可或缺的一把利刃。

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