OC档案室丨独特的代谢途径,可穿越血脑屏

病例分享

初始

患者，女，66岁。

-11发现盆腔囊实性肿物，CA:U/ml，BUS引导下盆腔肿物穿刺细胞学回报：发现肿瘤细胞，病理回报：（肿物穿刺）极少许破碎低分化腺癌，形态特征可提示：卵巢上皮来源的移形细胞癌待鉴别。考虑盆腔低分化癌：卵巢癌。

-11-25予紫杉醇mg+卡铂mg静脉化疗2程，末次时间-12-20。

-1-6复查CT：双附件区肿物较前明显缩小，大网膜、肠系膜、腹膜多发结节、斑片索条影较前明显较少，腹腔积液基本消失。原覆膜后、左侧骼血管旁淋巴结较前缩小。原脾脏边缘小低密度灶，现不具体。疗效评价PR。

-1-10行剖腹探查全宫双附件切除术+大网膜切除+肠粘连松解术+减瘤术，术后无肉眼残存肿瘤，评价为R0。术后病理：双卵巢低分化差的癌，伴砂砾样钙化，肿瘤细胞轻度退变，符合轻度治疗后改变。子宫浆膜面及大网膜均可见癌细胞浸润。未累及双侧输卵管。右结肠旁沟结节，结肠肝曲肝粘连处肿物，小肠系膜结节均见癌组织浸润。病理分期IIIC期。

-1-8开始行紫杉醇mgivgttd1+卡铂mgivgttd1化疗4程，末次化疗时间：-3-29。此后定期复查CA:47U/ml，之后逐渐升高，曾口服他莫昔芬等。

-6-20复查CA:U/ml。

复发

-6-25再次开始TC化疗6程，末次化疗-10-22。化疗后出现一过性骨髓抑制II度，CA:4.5U/ml，CT显示CR，此后患者定期随访复查。

-8-14右侧肢体不时出现麻木感，经神经外科就诊完善头颅MRI检查，考虑脑转移。

-8-29行伽马刀放疗治疗。

-1-13复查CA明显增高，CT腹膜见多个结节及肿物影，大者约5.4x3.3cm，形态不规则，内部密度不均，与局部肠壁分界不清，考虑为转移。腹膜后及双侧骼血管旁小淋巴结，部分较前稍大，部分大致同前，大者短径约0.5cm，建议追随，余腹盆部及双侧腹股沟区未见明显肿大淋巴结。CA变化(U/ml):27(-12-6)→36.43(-1-22)。考虑盆腹腔复发。

-2-1至2-2行力扑素mg+卡铂mgivgtt，过程顺利。

-2-24行力扑素mg+卡铂mgivgtt，静脉滴注卡铂5分钟，出现胸闷，双手瘙痒，面部发红明显，考虑卡铂过敏，更换为奈达铂mgivgtt后化疗过程顺利。

-3-13检查所见与-1-22胸腹盆CT图像比较：

1、子宫、双附件及大网膜切除术后改变，阴道残端局部小类结节影，约1.0x0.7cm，同前相仿，建议密切追随。

2、腹膜见多个结节及肿物影，较前缩小，现大者3.3x2.0cm，考虑为转移。

二次开腹减瘤术

-3-23于全麻下开腹探查+肠粘连松解+横结肠脾曲肿物切除+大网膜残端切除+部分小肠修补术。

-4-9行力扑素mg+奈达铂mg化疗4程。

-6复查胸腹盆CT：CR。

-7脑MRI：左侧岛-顶交界转移灶较前稍小0.8x0.6cm。

-12复查脑部MRI，肿瘤较前增大，出现右侧上肢麻木症状。

-1-6两次伽马刀放疗，病灶稳定，但仍有麻木感。

-7复查脑MRI：左侧岛-顶交界转移灶增大，2.1x1.3cm，增强扫描不均匀强化，周围水肿范围较前增大，右侧枕叶新发结节，0.6x0.5cm，周围水肿，考虑转移。胸腹盆CT（-），建议口服尼拉帕利维持治疗。

BRCA基因检测+HRR均为阴性

因考虑有脑转移推荐使用尼拉帕利：mg/QD（cm，55kg）

维持治疗

-8-4开始口服尼拉帕利

使用前3个月胃肠道反应明显

主要不良反应：乏力、恶心，无明显血液学毒性。3-6个月后不良反应明显减少，进食正常，精神状态良好。

-2-11脑部MRI复查维持稳定，服用尼拉帕利6个月后，左侧岛-顶交界转移灶略缩小，2.0x1.4cm，增强扫描不均匀强化，周围水肿范围缩小，右侧枕叶转移结节，0.8x0.6cm，略增大，周围水肿未改变，胸腹盆CT（-），CA正常。无肢体无力，头晕等症状。

-7-1行脑MRI，同-2，维持稳定，CA→7.8U/ml，持续服用尼拉帕利维持治疗。

患者基线特征

PS/ECOG评分：0症状：脂肪肝、原发性高血压并发症介绍：脑转移放疗后

患者BRCA状态

BRCA1：野生型BRCA2：野生型Othertests：未检测

专家点评

晚期卵巢癌容易多次复发，如何延长无化疗间期，推迟疾病复发是关键。本例患者经过2次肿瘤细胞减灭术后，仍然发生了脑部转移，目前已有的PARP抑制剂中，仅尼拉帕利唯一能够穿过P-gp高表达的血脑屏障进入脑组织。通过本病例我们可以清晰地看到，患者服用尼拉帕利维持治疗6个月左右，脑部左侧岛-顶交界转移灶略缩小，其他部位维持稳定。

本例患者有原发性高血压史、存在脂肪肝既往史，尼拉帕利独特的代谢途径-羧酸酯酶代谢，可以极大避免老年患者因其他疾病合并用药而产生的靶向药物血药浓度增高或降低的问题，并且对于中度肝肾功能异常的患者，无需调整剂量。

尼拉帕利在复发卵巢癌人群中，对于无BRCA基因突变患者：尼拉帕利组PFS为9.3个月，比安慰剂组延长2倍多，更重要的是在脑组织中显示出更高的暴露量和更好的抑瘤效果，可以为更多脑转移或存在脑转移风险的卵巢癌患者带来获益。

孙阳春教授

中医院妇科副主任医师。中国协和医科大学肿瘤学博士。中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会青年委员，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会委员，CSCO黑色素瘤专家委员会委员，世界内镜医师协会妇科协会委员。学术期刊《癌症进展》编委。

?1年毕业于中国协和医科大学，同年开始一直从事妇科肿瘤临床与科研工作。严格掌握妇科肿瘤的诊治规范,时刻了解国际妇科肿瘤的最新发展。将基础理论与最新医疗知识融会贯通,使患者获得最佳个体化治疗。

?擅长宫颈癌及癌前病变、卵巢癌、子宫内膜癌等妇科肿瘤的综合治疗。致力于恶性妇科肿瘤腹腔镜微创手术。

?以第一作者在国内核心期刊发表论文数篇。点击下方“阅读原文”进入OC-YOUNG专栏OC档案室栏目即可